Anestesia regionale e malattie sistemiche - NYSORA

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Anestesia regionale e malattie sistemiche

Malikah Latmore, Matthew Levine e Jeff Gadsden

INTRODUZIONE

I pazienti con malattia sistemica coesistente possono presentare un rischio maggiore di complicanze perioperatorie specifiche legate alla chirurgia e all'anestesia. L'anestesia regionale è spesso considerata particolarmente benefica nei pazienti. Tuttavia, i cambiamenti fisiologici che si verificano con alcune tecniche di anestesia regionale devono essere compresi e visti nel contesto della fisiopatologia del singolo paziente in modo che la tecnica utilizzata fornisca il massimo beneficio per il paziente e riduca il rischio di complicanze. Questo capitolo si concentra sulla fisiopatologia delle malattie sistemiche frequentemente incontrate dall'anestesista regionale e discute l'interazione tra le comuni tecniche di anestesia regionale e la malattia del paziente.

MALATTIA POLMONARE

I pazienti chirurgici con compromissione polmonare coesistente sono a rischio di complicanze polmonari intraoperatorie o postoperatorie, indipendentemente dalla tecnica anestetica. Un numero crescente di prove suggerisce che l'anestesia regionale può essere associata a migliori risultati polmonari rispetto all'anestesia generale. Tuttavia, il blocco dell'anestetico regionale può comportare dei rischi in alcuni pazienti. Una comprensione approfondita della fisiologia respiratoria e delle implicazioni delle tecniche di anestesia regionale è fondamentale per l'uso sicuro ed efficace dell'anestesia regionale in questi pazienti.

Anestesia epidurale e spinale

La maggior parte degli effetti polmonari dell'anestesia neuroassiale sono dovuti al blocco motorio della muscolatura intercostale e addominale. Se si verifica un significativo assorbimento sistemico di anestetico locale, si può anche osservare una depressione respiratoria mioneurale centrale e diretta, sebbene questa svolga un ruolo nel complesso minore. Poiché l'anestesia neuroassiale produce un blocco "differenziale" di fibre motorie, sensoriali e autonome, il grado di compromissione della funzione respiratoria dipende dall'estensione relativa del blocco motorio segmentale. L'uso di concentrazioni diluite di anestetico locale epidurale può fornire un blocco sensoriale adeguato fino ai livelli cervicali, risparmiando la funzione motoria dei muscoli respiratori nei segmenti somatici inferiori. La paralisi diaframmatica (blocco del nervo frenico, C3-C5) in assenza di anestesia spinale totale non si verifica con il blocco neuroassiale, poiché anche un blocco sensoriale alto come C3 produrrà solo un blocco motorio approssimativamente da T1 a T3. L'apnea dopo un'anestesia neuroassiale elevata è molto probabilmente precipitata dall'ipoperfusione del tronco cerebrale a causa dell'ipotensione ed è improbabile che sia correlata al blocco del nervo frenico. La respirazione spontanea si ripresenta dopo un'adeguata rianimazione volumetrica e/o terapia vasopressoria.

Consigli NYSORA

  • L'apnea associata a un elevato anestetico spinale è più spesso correlata all'ipotensione e all'ipoperfusione del tronco cerebrale, piuttosto che al blocco motorio delle radici nervose che alimentano il nervo frenico (C3-5).
  • Sostenere la ventilazione mantenendo la pressione sanguigna con fluidi e terapia vasopressoria è la strategia rianimatoria chiave.

Con un livello elevato di anestesia epidurale o spinale, la muscolatura della parete toracica e i muscoli intercostali possono essere compromessi. Ciò può anche comportare un'alterazione del movimento della parete toracica durante la respirazione spontanea. Durante l'anestesia neuroassiale elevata, la parete toracica più cedevole viene retratta durante l'inspirazione e può effettivamente mostrare un movimento paradossale della gabbia toracica. Alcuni, tuttavia, hanno scoperto che il blocco epidurale ai livelli sensoriali di T6 o anche di T1 può aumentare il contributo dell'espansione della parete toracica al volume corrente. Ciò può essere spiegato da un blocco motorio incompleto dei muscoli intercostali alti o dal ruolo compensatorio svolto dai muscoli “accessori” della respirazione, come i muscoli scaleni anteriori e medi.

L'anestesia epidurale lombare non influisce sulla ventilazione minuto a riposo, sul volume corrente o sulla frequenza respiratoria. Allo stesso modo, la capacità funzionale residua (FRC) e la capacità di chiusura sembrano essere relativamente invariate durante l'anestesia epidurale lombare. I test della funzione respiratoria dipendenti dallo sforzo, come il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), la capacità vitale forzata e il picco del flusso espiratorio, mostrano modeste diminuzioni nell'impostazione del blocco epidurale lombare, riflettendo la dipendenza di questi indici dalla muscolatura intercostale e addominale. Questa diminuzione della funzione polmonare aumenta proporzionalmente man mano che il blocco progredisce in modo cefalico dalle regioni lombari inferiori a quelle superiori.

L'anestesia epidurale toracica non ha effetto sulla ventilazione minuto, sul volume corrente o sulla frequenza respiratoria, ma provoca una modesta diminuzione della capacità vitale (VC), FEV1, capacità polmonare totale e flusso medio espiratorio massimo (Tabella 1). Anche un'anestesia epidurale cervicale bassa/toracica alta (C4-T9) in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) grave sottoposta a chirurgia mammaria produce solo una lievissima diminuzione del FEV1. Uno studio su volontari ha rilevato che un'anestesia epidurale toracica elevata (livello sensoriale T1) ha portato a un aumento della FRC di circa il 15% senza variazioni del volume corrente o della frequenza respiratoria. Questa scoperta alquanto sorprendente può essere spiegata da due meccanismi offerti dagli investigatori. In primo luogo, la maggior parte dei volontari ha mostrato una diminuzione del volume del sangue intratoracico, un fenomeno fisiologico confermato da Arndt e colleghi. In secondo luogo, lo studio ha anche rilevato che la posizione di fine espirazione del diaframma è stata spostata caudalmente, il che può essere correlato a un relativo aumento dell'attività tonica diaframmatica o a una riduzione della pressione intra-addominale.

TABELLA 1. L'effetto dell'anestesia epidurale sui volumi e sulla meccanica respiratoria.

VCTLCFRCVTRR MVFEV1GCFPEF
LEA
TEA
LEA: anestesia epidurale lombare; TEA: anestesia epidurale toracica; VC: capacità vitale; TLC: capacità polmonare totale; FRC: capacità residua funzionale; TV: volume corrente; RR: frequenza respiratoria; VM: volume minuto; FEV1: volume espiratorio forzato in 1 secondo; FVC: capacità vitale forzata; PEF: flusso espiratorio di picco. ↓ = diminuzione; ↑ = aumento; ↔ = nessun cambiamento.

L'anestesia epidurale cervicale riduce VC e FEV1 in misura simile a quella delle epidurali toraciche alte che si estendono ai livelli cervicali inferiori. Studi su pazienti sani hanno dimostrato una riduzione del 15-30% di VC e FEV1 con epidurali cervicali (blocco sensoriale a C2) che variavano per livello e concentrazione di anestetico locale.

La risposta ventilatoria all'ipercapnia e all'ipossia viene preservata con l'anestesia neuroassiale. Le pressioni parziali sia dell'ossigeno (Po2) che dell'anidride carbonica (Pco2) sono sostanzialmente invariate durante l'anestesia epidurale o spinale. Inoltre, il tono broncomotorio non è alterato in misura significativa, nonostante le preoccupazioni teoriche di broncocostrizione secondaria alla simpatolisi. Infatti, l'anestesia epidurale è stata utilizzata con successo in pazienti ad alto rischio con BPCO e asma sottoposti a operazioni addominali.

È stato dimostrato che l'anestesia neuroassiale in un certo numero di contesti porta a una riduzione delle complicanze polmonari postoperatorie rispetto all'anestesia generale. Perlas e colleghi hanno riportato un'associazione tra anestesia spinale e mortalità inferiore a 30 giorni. Le ragioni alla base di ciò sono probabilmente multifattoriali, dovute in parte a un'analgesia superiore, a una ridotta compromissione del diaframma, a un'alterata risposta allo stress e a una ridotta incidenza di ipossiemia postoperatoria. L'anestesia epidurale fornisce un controllo del dolore superiore rispetto all'anestesia generale con oppioidi postoperatori per la chirurgia addominale e toracica, che porta a una riduzione dello splintaggio, un meccanismo della tosse più efficace e volumi polmonari postoperatori preservati, inclusi FRC e VC. Uno studio che ha confrontato direttamente l'anestesia epidurale e generale in pazienti ad alto rischio ha concluso che i risultati complessivi, inclusa la necessità di una ventilazione postoperatoria prolungata, sono stati migliorati con la tecnica regionale. Un altro studio su pazienti sottoposti a chirurgia vascolare degli arti inferiori ha riportato una riduzione superiore al 50% dell'incidenza di insufficienza respiratoria nel gruppo randomizzato all'anestesia epidurale.

Anche i pazienti sottoposti a riparazione di fratture dell'anca beneficiano dell'anestesia regionale. Neuman et al. ha confrontato l'anestesia neuroassiale con quella generale per la riparazione della frattura dell'anca in oltre 18,000 pazienti e ha riscontrato una riduzione del 25% delle complicanze polmonari in coloro che hanno ricevuto tecniche neuroassiali. Una meta-analisi di 141 studi randomizzati (inclusi oltre 9000 pazienti) che hanno confrontato l'anestesia regionale e generale per la chirurgia dell'anca ha mostrato una riduzione del rischio di embolia polmonare, polmonite e depressione respiratoria rispettivamente del 55%, 39% e 59%, con il anestesia regionale. È interessante notare che questi risultati sono rimasti invariati indipendentemente dal fatto che l'anestesia neuroassiale sia stata continuata nel periodo postoperatorio, illustrando che l'effetto benefico dell'anestesia epidurale e spinale sulla fisiologia polmonare si verifica, almeno in parte, al momento dell'insulto chirurgico.

Blocco del plesso brachiale

In assenza di rare complicanze come il pneumotorace, eventuali alterazioni della meccanica respiratoria osservate con blocco del plesso brachiale sono dovute principalmente al blocco del nervo frenico e alla paralisi emidiaframmatica (Figure 1 ). È stato dimostrato che ciò si verifica nel 100% dei pazienti che ricevono un blocco interscalenico se eseguito senza guida ecografica e utilizzando tra 34 e 52 ml di anestetico locale. Quando si verifica la paresi diaframmatica, vi è una riduzione associata del 27% sia della FVC che del FEV1. Sebbene il significato clinico di questa riduzione nei pazienti sani non sia del tutto chiaro, può essere utile stratificare il rischio dei pazienti che stanno per sottoporsi a blocchi interscalenici come si farebbe con un paziente sottoposto a resezione polmonare. In altre parole, porre la domanda: “Questo paziente tollererà un VEMS perioperatorio?1 riduzione del 27%?"

FIGURA 1. Radiografia del torace eretto di un paziente che ha subito un blocco del plesso brachiale interscaleno destro. Notare l'emidiaframma destro rialzato.

Alcuni ricercatori hanno tentato di ridurre l'incidenza della paralisi del nervo frenico diminuendo il volume dell'anestetico locale. Tuttavia, Sinha et al. non ha riscontrato alcuna riduzione dell'incidenza della paresi emidiaframmatica (misurata mediante ultrasuoni) quando il volume di ropivacaina 0.5% è stato ridotto da 20 ml a 10 ml. Altri hanno riferito che la riduzione del volume a 5 ml riduce l'incidenza del 45%–50% e si traduce in una compromissione significativamente ridotta del FEV1 e picco di flusso espiratorio (PEF). Bassi volumi di anestetico locale non sono una garanzia di conservazione della funzione del nervo frenico. È stata segnalata una compromissione respiratoria clinicamente significativa che ha richiesto l'intubazione tracheale a seguito di un blocco del plesso brachiale interscalenico utilizzando un volume di 3 ml di mepivacaina al 2%.

Consigli NYSORA

  • Il blocco interscalenico con volumi bassi (≤ 5 ml) di anestetico locale può ridurre, ma non eliminare, il rischio di blocco frenico e paresi diaframmatica.
  • Pertanto, il blocco interscalenico del plesso brachiale dovrebbe essere evitato nei pazienti che non hanno tollerato una diminuzione del 25% della funzione respiratoria.

Il rischio di blocco del nervo frenico diminuisce man mano che ci si sposta più distalmente lungo il plesso. L'approccio ascellare al plesso brachiale non ha alcun effetto sulla funzione del diaframma e rappresenta una buona scelta per quei pazienti con riserva polmonare marginale (cioè, non possono tollerare una riduzione del 27% della funzione polmonare). D'altra parte, il blocco sopraclavicolare è stato tradizionalmente associato a un'incidenza del 50%-67% di paralisi emidiaframmatica, sebbene studi recenti abbiano dimostrato che con la guida ecografica l'incidenza può essere pari a zero. L'approccio infraclavicolare è probabilmente sufficientemente distante dal decorso del nervo frenico in modo da risparmiare il diaframma,40,41 sebbene ci siano casi clinici di coinvolgimento del nervo frenico.42,43 Queste discrepanze sono probabilmente correlate ai diversi approcci al blocco infraclavicolare, ad esempio il "blocco coracoideo" viene eseguito con un sito di puntura relativamente laterale o distale, mentre il blocco infraclavicolare verticale inizia in una posizione più mediale. Potrebbero esserci anche alcune variazioni anatomiche nel corso del nervo frenico, come un nervo frenico accessorio, che lo renderebbero più suscettibile al blocco a livelli più distali del plesso brachiale.44

Sebbene i blocchi infraclavicolari o ascellari possano essere desiderabili per i loro profili di risparmio polmonare, presentano lo svantaggio di fornire un'anestesia incompleta per la spalla e richiedono un livello più elevato di esperienza per essere eseguiti. Tuttavia, sono state impiegate soluzioni creative per aggirare questo problema. Martinez e colleghi hanno combinato un blocco infraclavicolare con un blocco nervoso soprascapolare per un intervento chirurgico alla testa dell'omero in emergenza in un paziente con asma acuto e VEMS di base1 di 1.13 L (32% previsto). Come alternativa al blocco interscalenico è stata suggerita anche la combinazione di blocchi ascellari e soprascapolari. Pertanto, un'attenta selezione dei blocchi nervosi periferici può fornire un'anestesia completa dell'arto superiore evitando complicanze respiratorie nei pazienti con malattia polmonare.

I blocchi continui del plesso brachiale con cateteri perineurali possono estendere i benefici del blocco del plesso nel periodo postoperatorio e ridurre il dolore postoperatorio, il fabbisogno di oppioidi orali e i loro effetti collaterali e i disturbi del sonno dopo l'intervento chirurgico alla spalla. Tuttavia, ci sono state segnalazioni di complicazioni attribuite alla prolungata paresi del nervo frenico che può verificarsi con questa tecnica. Questi hanno incluso dolore toracico, atelettasia, versamento pleurico e dispnea. Ciò è particolarmente preoccupante perché molti pazienti vengono dimessi a casa con cateteri e potrebbero non avere accesso a un intervento tempestivo se si verificano queste complicazioni. D'altra parte, il grado di insufficienza respiratoria clinicamente significativa con blocco interscalenico continuo varia tra i pazienti e, in effetti, il blocco interscalenico può essere ben tollerato, soprattutto se si utilizzano concentrazioni relativamente diluite di anestetico locale che forniscono solo un blocco del nervo frenico parziale. Maurer e collaboratori hanno riportato il caso di un paziente senza malattie polmonari preesistenti che è stato sottoposto ad artroplastica bilaterale della spalla in anestesia generale e blocco interscalenico continuo bilaterale combinato. L'analgesia postoperatoria è stata mantenuta in ospedale per 72 ore attraverso i cateteri utilizzando infusioni di 7 ml/h di ropivacaina allo 0.2% per ciascun lato (totale 14 ml/h). Nonostante una marcata riduzione postoperatoria della CVF (60%) rispetto al basale e l'evidenza ecografica di compromissione del diaframma, il paziente ha avuto un decorso postoperatorio senza incidenti (con eccellente analgesia) e un buon recupero. Questo esempio aneddotico illustra che il significato clinico della paresi frenica nei pazienti con una buona funzione respiratoria è discutibile. Indipendentemente da ciò, l'uso delle tecniche del plesso brachiale continuo dovrebbe essere attentamente considerato nei pazienti con malattia polmonare preesistente, soprattutto se devono essere dimessi a casa con i cateteri in situ. Altre complicazioni che possono avere implicazioni polmonari includono la migrazione del catetere interpleurico, epidurale o addirittura intratecale e l'irritazione del nervo frenico.

Consigli NYSORA

  • Le conseguenze cliniche del frenico nei pazienti con normale funzione respiratoria sono tipicamente asintomatiche o lievi.
  • L'uso delle tecniche del plesso brachiale continuo deve essere attentamente considerato nei pazienti con preesistenti patologie polmonari significative.
  • Quando indicato, il catetere può essere somministrato in bolo con una piccola quantità di anestetico locale a breve durata d'azione (p. es., 2% di cloroprocaina 5 ml) per valutare l'effetto sulla funzione respiratoria prima di utilizzare anestetici locali a lunga durata d'azione.
  • Nei pazienti sintomatici con catetere a permanenza, un'iniezione di NaCl allo 0.9% può ridurre la durata del blocco frenico (e del plesso brachiale) ("washout").

Blocchi nervosi paravertebrali e intercostali

Numerosi studi hanno indagato gli effetti dei blocchi paravertebrali e intercostali sulla funzione polmonare in pazienti con fratture costali o sottoposti a toracotomia. È stato dimostrato che il blocco intercostale migliora la saturazione arteriosa di ossigeno (Sao2) e il picco di flusso espiratorio (PEFR) in pazienti con fratture costali traumatiche associate a dolore intenso. Oltre al miglioramento della funzionalità polmonare, alcuni studi hanno riscontrato un miglioramento significativo del controllo del dolore e una riduzione della durata della degenza ospedaliera in seguito al posizionamento del catetere intercostale. Allo stesso modo, Kar-makar e co-ricercatori hanno scoperto che il blocco paravertebrale continuo per un periodo di quattro giorni in pazienti con costole fratturate multiple ha portato a un miglioramento significativo della frequenza respiratoria, FVC, PEFR, Sao2, e il rapporto tra la pressione parziale dell'ossigeno e la frazione di ossigeno inspirato (Pao2: Fio2). Questi risultati sono probabilmente correlati all'effetto favorevole dell'analgesia sugli sforzi respiratori da parte del paziente e al miglioramento della meccanica respiratoria, facilitando lo svezzamento dal supporto del ventilatore e il ritorno alle attività della vita quotidiana in pazienti che erano altrimenti in difficoltà a causa delle ferite riportate.

I blocchi paravertebrali sono efficaci per la gestione del dolore dopo toracotomia e possono migliorare significativamente la spirometria postoperatoria. Una revisione di 55 studi randomizzati e controllati di tecniche analgesiche a seguito di toracotomia posterolaterale ha rivelato che il blocco paravertebrale era il metodo che meglio preservava la funzione polmonare rispetto all'analgesia intercostale o epidurale. I risultati combinati hanno mostrato una conservazione media di circa il 75% della funzione polmonare pre-operatoria quando è stata utilizzata l'analgesia paravertebrale rispetto al 55% sia per l'analgesia intercostale che per quella epidurale. Inoltre, Davies et al. hanno dimostrato che anche quando è stata ottenuta un'analgesia comparabile con il blocco paravertebrale e l'epidurale toracica, il profilo degli effetti collaterali con il blocco paravertebrale era significativamente migliore, con conseguente minor numero di complicanze polmonari e meno ipotensione, nausea e ritenzione urinaria. Non è chiaro il motivo per cui il blocco paravertebrale potrebbe comportare un miglioramento di PEFR e SaO2 rispetto all'analgesia epidurale in questo e altri studi, ma potrebbe essere correlato all'aumento dell'utilizzo di oppioidi, a una maggiore incidenza di nausea e vomito e alla presenza di muscoli intercostali bilaterali blocco (e quindi ridotta mobilità della parete toracica) nelle coorti epidurali.

Consigli NYSORA

  • Il blocco paravertebrale o intercostale fornisce un'eccellente analgesia in seguito a frattura costale e toracotomia.
  • Questi blocchi determinano anche un miglioramento della spirometria e degli esiti polmonari.

Complicanze polmonari non correlate al blocco di conduzione

Le complicanze polmonari legate all'uso di tecniche di anestesia regionale si dividono in due categorie. I primi sono quelli legati direttamente o indirettamente ai cambiamenti fisiologici che si verificano con il blocco stesso. Gli esempi includono atelettasia e polmonite risultanti dall'incapacità di mobilitare le secrezioni. La seconda categoria comprende quelli che sono indipendenti dall'effetto del blocco e, sebbene vi siano segnalazioni sporadiche di complicanze rare come emorragia polmonare e chilotorace, il più comune di questi è il pneumotorace. Non sorprende che gli pneumotoraci si verifichino più frequentemente quando il sito di puntura sovrasta la pleura e soprattutto quando si eseguono blocchi sopraclavicolari e intercostali. L'incidenza complessiva riportata è bassa, ma è probabile che i numeri effettivi siano sottostimati, poiché molte punture pleuriche si tradurranno in piccoli pneumotoraci che si risolvono spontaneamente. Il perfezionamento delle tecniche infraclavicolari precedentemente pubblicate basate su studi MRI e l'uso diffuso della guida ecografica possono conferire ulteriore sicurezza a queste procedure, sebbene sia importante notare che sono stati segnalati pneumotoraci con tecniche guidate dagli ultrasuoni, evidenziando il fatto che la guida ecografica è un imperfetto mezzi per prevenire eventi avversi.

MALATTIA RENALE

La disfunzione renale è comunemente presente nella popolazione chirurgica. Il danno renale acuto perioperatorio rappresenta circa il 50% di tutti i pazienti che necessitano di emodialisi acuta negli Stati Uniti. I pazienti con insufficienza renale cronica si presentano frequentemente per procedure quali la realizzazione di shunt vascolari e la rivascolarizzazione degli arti inferiori. Le tecniche di anestesia regionale sono spesso opzioni ideali per fornire l'anestesia a questi pazienti e procedure.

Effetto dell'anestesia regionale sulla funzione renale

Il trattamento dei pazienti a rischio di disfunzione renale perioperatoria dovrebbe concentrarsi su due principi: evitare gli agenti nefrotossici e mantenere la perfusione renale. Gli anestetici locali non possiedono proprietà nefrotossiche di per sé, e infatti è stato dimostrato che la somministrazione concomitante di procaina attenua alcuni degli effetti nefrotossici del cisplatino nei ratti. Di maggiore rilevanza è l'effetto dell'ipotensione indotta dall'anestetico sul flusso sanguigno renale. I reni sono in grado di autoregolarsi su un'ampia varietà di pressioni arteriose medie (circa 80-180 mmHg) e mantengono la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) mediante variazioni autonome della resistenza vascolare renale. Al di sotto del cosiddetto limite inferiore di autoregolazione, il rene inizia a chiudere i suoi processi fisiologici dipendenti dall'energia e di conseguenza il GFR e la produzione urinaria diminuiscono. In definitiva, se non controllata, si sviluppa ischemia renale, soprattutto nel midollo renale sensibile. Sebbene l'anestesia neuroassiale e la simpatectomia concomitante possano ridurre la pressione arteriosa media (MAP), il flusso sanguigno renale è spesso preservato. Si ritiene che ciò rifletta un aumento della gittata sistolica ventricolare sinistra in risposta al calo della resistenza vascolare sistemica (SVR). Rooke e colleghi hanno studiato le risposte emodinamiche e la perfusione degli organi addominali (misurata mediante scintigrafia) in 15 pazienti sottoposti ad anestesia spinale con lidocaina con un blocco sensoriale compreso tra T1 e T10. Mentre la MAP e la SVR sono diminuite in media rispettivamente del 33% e del 26%, il volume del sangue nei reni è aumentato di circa il 10%. Tuttavia, potrebbero esserci dei limiti al grado di compensazione offerto dalla gittata cardiaca. Uno studio che utilizzava un modello di primate ha mostrato che, sebbene il flusso sanguigno renale fosse minimamente influenzato dall'anestesia spinale T10, era significativamente ridotto da un blocco sensoriale T1. Questa scoperta illustra ancora una volta che i livelli lombari e toracici bassi di anestesia neuroassiale nei pazienti con malattia renale sono ben tollerati dal punto di vista fisiologico e che cambiamenti significativi non iniziano a manifestarsi fino a quando non vengono raggiunti livelli più elevati.

Il sistema renina-angiotensina, che viene attivato nel rene in risposta a una riduzione della perfusione renale, svolge un ruolo importante nell'omeostasi della pressione sanguigna. Serve come meccanismo umorale complementare ai sistemi nervosi simpatici. Hopf e colleghi hanno condotto uno studio per determinare se l'anestesia epidurale toracica sopprimesse la risposta della renina all'ipotensione indotta. Le concentrazioni plasmatiche di renina e vasopres-sin sono state misurate prima, durante e dopo un challenge ipotensivo con nitroprussiato in pazienti con e senza anestesia epidurale toracica (livelli sensoriali da T1 a T11). Con un sistema nervoso simpatico intatto (cioè senza epidurale), i livelli plasmatici di renina sono raddoppiati in risposta al challenge ipotensivo della durata di 15 minuti. Al contrario, non vi è stato alcun cambiamento nella concentrazione di renina quando l'ipotensione è stata indotta alla stessa MAP nella coorte epidurale. Ciò suggerisce che le fibre simpatiche svolgono un ruolo chiave nel sistema renina-angiotensina e che l'anestesia epidurale toracica interferisce con l'integrità funzionale di quel sistema.

Consigli NYSORA

  • Livelli lombare e basso toracico di anestesia neuroassiale significativamente emodinamica renale.

Per ovvie ragioni, la funzione renale postoperatoria è di primaria importanza quando si somministra l'anestesia ai pazienti sottoposti a trapianto renale. Diversi studi hanno esaminato l'effetto dell'anestesia generale rispetto a quella regionale (o combinata epidurale/generale) sulla funzione renale postoperatoria in questo contesto. Sebbene sia stato dimostrato che l'anestesia regionale riduce la risposta allo stress alla chirurgia del trapianto renale e migliora il controllo del dolore postoperatorio, non è stato dimostrato che la tecnica anestetica abbia un effetto sull'esito del trapianto né nella popolazione adulta né in quella pediatrica. Inoltre, la scelta della tecnica anestetica per i donatori viventi ha dimostrato di essere indipendente dall'esito del trapianto del ricevente. Altri dati sugli esiti non trapianti, compresi quelli dell'ampia meta-analisi di Rodgers et al., indicano che l'anestesia regionale è associata a un rischio inferiore di insufficienza renale postoperatoria rispetto all'anestesia generale. Tuttavia, gli autori hanno avvertito che gli intervalli di confidenza erano ampi ed erano compatibili sia con nessun effetto che con una riduzione del rischio di due terzi. Nel complesso, sembra che un anestetico regionale ben condotto non influisca negativamente sulla funzione renale perioperatoria o sull'esito renale rispetto all'anestesia generale.

Considerazioni sull'anestesia regionale nell'insufficienza renale cronica

I pazienti con insufficienza renale cronica spesso manifestano un gran numero di alterazioni fisiopatologiche che possono influenzare la cura anestetica regionale. Questi possono includere la presenza di un'acidosi metabolica con gap anionico, disturbi elettrolitici come iperkaliemia e coagulopatie dovute a disfunzione piastrinica indotta dall'uremia. Le concentrazioni plasmatiche di anestetico locale a seguito di blocchi nervosi periferici sono spesso sufficientemente elevate da causare tossicità cardiaca o a carico del sistema nervoso centrale (SNC) in qualsiasi paziente, anche quando non si è verificata un'evidente iniezione intravascolare. Questo è probabilmente correlato alla dose quando si eseguono "blocchi ad alto volume" come i blocchi del plesso. Alcuni autori hanno raccomandato di aggiustare i dosaggi nei pazienti con insufficienza renale cronica sulla base di osservazioni di tossicità che si presume siano correlate ad acidosi o iperkaliemia concomitanti. Infatti, l'evidenza sperimentale suggerisce che l'acidemia diminuisce il legame proteico della bupivacaina, aumentando così la frazione libera e il rischio di tossicità. Inoltre, è stato dimostrato che l'iperkaliemia (5.4 vs 2.7 mEq/L) nei cani determina solo la metà della dose di bupivacaina necessaria per indurre cardiotossicità. È interessante notare che il livello di potassio non ha avuto alcun effetto negli stessi animali. Questa è una scoperta inquietante, poiché suggerisce che il cosiddetto margine di sicurezza dei livelli plasmatici tra SNC e tossicità cardiaca, che è già relativamente stretto con bupivacaina, è ancora meno affidabile in presenza di iperkaliemia.

Consigli NYSORA

  • L'acidemia e l'iperkaliemia riducono il legame proteico della bupivacaina, aumentando così la frazione libera e il rischio di tossicità.
  • I pazienti con uremia possono avere livelli plasmatici più elevati di anestetico locale in seguito al blocco dei nervi periferici.

Anche in assenza di disturbi acido-base o elettrolitici, i livelli plasmatici di anestetici locali dopo il blocco dei nervi periferici sono spesso più elevati nei pazienti con insufficienza renale cronica. La ragione di ciò non è del tutto chiara, ma può riguardare l'aumento del flusso sanguigno (e quindi l'assorbimento nel sito di iniezione) dovuto alla circolazione iperdinamica spesso osservata nei pazienti uremici. D'altra parte, i livelli di a1-glicoproteina acida (AAG) sono aumentati nell'uremia e possono conferire un effetto protettivo legando più anestetico locale nel flusso sanguigno. L'aumento dei livelli di AAG determina anche una ridotta frazione libera disponibile per il metabolismo epatico e un ridotto volume di distribuzione. Queste due conseguenze farmacocinetiche sembrano equilibrarsi a vicenda in modo che l'emivita sierica non venga modificata in modo significativo. L'emodialisi è inefficace nella rimozione della lidocaina dal plasma e pertanto non è possibile fare affidamento sul trattamento della tossicità. Tuttavia, l'emulsione lipidica è stata utilizzata con successo per trattare la tossicità sistemica sia cardiovascolare che neurologica nei pazienti con insufficienza renale.

Non esistono differenze significative tra pazienti con insufficienza renale cronica e pazienti sani per quanto riguarda la latenza, la durata o la qualità del blocco nervoso periferico. In uno studio sull'anestesia spinale in pazienti con insufficienza renale cronica rispetto a pazienti sani, Orko e collaboratori hanno scoperto che la qualità del blocco era simile ma che sia il tempo di insorgenza che la durata del blocco erano ridotti nei pazienti con uremia. Gli autori hanno postulato uno spazio intratecale a volume contratto nei pazienti uremici come meccanismo per l'insorgenza più rapida, ma la causa effettiva rimane poco chiara. La durata più breve del blocco sensoriale può ancora essere correlata a un maggiore assorbimento nell'impostazione di una circolazione iperdinamica. La coagulopatia uremica è caratterizzata da un difetto di aggregazione piastrinica che è probabilmente dovuto ad un effetto tossico delle sostanze uremiche sul legame del fibrinogeno al recettore della glicoproteina piastrinica IIb/IIIa. Ciò si manifesta spesso con emorragie clinicamente apprezzabili e almeno un caso di ematoma subaracnoideo che porta a paraplegia dopo che è stato pubblicato un anestetico spinale in un paziente con insufficienza renale cronica. I pazienti sottoposti a emodialisi richiedono una terapia anticoagulante intermittente e possono presentarsi in sala operatoria con uno stato di coagulazione poco chiaro. È necessario prestare attenzione per delineare l'eparina o altri regimi anticoagulanti. Nonostante questa disfunzione piastrinica, i pazienti uremici sono a maggior rischio di eventi trombotici. Un caso di ipossia a seguito di un blocco del plesso brachiale in un paziente uremico è stato successivamente ritenuto secondario a embolia polmonare. Gli autori del rapporto hanno suggerito che un probabile meccanismo fosse il distacco di un trombo preesistente dal braccio prossimale, facilitato dalla manipolazione correlata al blocco e dalla vasodilatazione dell'arto superiore.

Diversi studi hanno confrontato le tecniche anestetiche per la creazione di fistole artero-venose, una procedura comune nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale e che ben si adatta al blocco del plesso brachiale. Alcuni ricercatori hanno concluso che esiste una piccola differenza nell'esito tra l'anestesia generale, locale e del plesso brachiale per questa operazione. Mouquet e colleghi hanno studiato specificamente gli effetti di queste tre tecniche sul flusso sanguigno dell'arteria brachiale e hanno concluso che sia l'anestesia generale che il blocco del plesso brachiale hanno migliorato il flusso sanguigno attraverso la fistola durante l'intervento chirurgico, mentre l'infiltrazione locale no. Diversi studi successivi hanno mostrato un aumento del diametro della vena, un aumento dei tassi di formazione di fistole native, un aumento del flusso sanguigno della fistola e un tempo di maturazione più breve quando viene utilizzata l'anestesia regionale, rispetto all'anestesia generale o locale.

MALATTIA EPATICA

Il danno o la disfunzione epatica possono variare da una "transaminite" lieve e asintomatica a un'insufficienza epatica franca. Ci sono molte cause di malattie del fegato, sia acquisite che congenite, ma tutte si manifestano come insufficienza della funzione delle cellule parenchimali (es. epatite acuta e cronica, cirrosi) o colestasi. Considerazioni sull'anestesia regionale nei pazienti con malattia epatica includono il potenziale di alterazione della disposizione e del metabolismo degli anestetici locali, l'effetto dell'anestesia regionale sulla perfusione epatica e la possibile coagulopatia correlata alla disfunzione epatica.

Farmacocinetica degli anestetici locali nella malattia del fegato

Gli anestetici locali ammidici vengono metabolizzati nei microsomi epatici dal sistema del citocromo P450. Una diminuzione della funzione microsomiale, come si può osservare nella malattia epatica acuta o cronica, può portare a una riduzione della biotrasformazione e della clearance di questi farmaci, mettendo il paziente a rischio di tossicità da anestetico locale. Come con altri farmaci che vengono metabolizzati nel fegato, il rapporto di estrazione epatica determina l'importanza relativa della perfusione epatica rispetto all'attività enzimatica intrinseca nella clearance complessiva del farmaco. Ad esempio, la bupivacaina ha un basso rapporto di estrazione (cioè, la sua clearance è più sensibile alle alterazioni dell'attività degli enzimi epatici), mentre l'etidocaina mostra un rapporto di estrazione relativamente alto e dipende da un'adeguata perfusione epatica per la clearance. La lidocaina ha un rapporto di estrazione epatica intermedio e quindi si basa sia sulla perfusione che sull'attività enzimatica. Una grave malattia epatica come la cirrosi può influenzare sia la perfusione epatica che la funzione enzimatica intrinseca. In questo scenario, è probabile che la clearance di tutti gli anestetici locali amidici, indipendentemente dal loro rapporto di estrazione, sia ridotta. Poiché il volume di distribuzione degli anestetici locali (e di molti altri farmaci) è aumentato nella malattia epatica, i livelli plasmatici effettivi potrebbero non differire significativamente dai pazienti sani con una singola dose, nonostante la ridotta clearance. L'alterata distribuzione può essere correlata a livelli ridotti di AAG plasmatici, che sono ridotti in proporzione alla gravità della malattia epatica. Clinicamente, sembra che i blocchi nervosi periferici a dose singola con anestetici locali amidici non richiedano probabilmente un aggiustamento del dosaggio in questa popolazione, mentre le infusioni continue o i boli ripetuti possono potenzialmente accumularsi a livelli tossici. Ciò è supportato da uno studio che confronta i livelli plasmatici di levobupivacaina in pazienti sottoposti a resezione epatica o chirurgia colorettale che hanno ricevuto levobupivacaina epidurale in bolo ripetuto. È stato riscontrato che i pazienti nel gruppo di resezione epatica avevano livelli plasmatici significativamente più elevati, che erano correlati alla clearance del verde di indocianina (una misura della funzione epatica) e alla concentrazione plasmatica di bilirubina.

Il sistema enzimatico del citocromo P450 è soggetto a induzione o inibizione da parte di una varietà di farmaci e nutrienti dietetici. Questo può avere un ruolo nel successivo metabolismo degli anestetici locali ammidici. Ad esempio, le sostanze che inibiscono gli enzimi microsomiali, come la cimetidina o il succo di pompelmo, possono portare ad un accumulo di anestetico locale, aumentando il rischio di tossicità, soprattutto nel contesto di una disfunzione epatica preesistente.

Gli anestetici locali a base di esteri vengono eliminati dalle colinesterasi plasmatiche nel sangue e nel fegato. Una grave malattia epatica può comportare una diminuzione dei livelli di colinesterasi e provocare un'emivita plasmatica prolungata di esteri come la procaina. D'altra parte, le esterasi dei globuli rossi rimangono intatte durante la malattia epatica e sono in grado di fornire una certa funzione idrolitica. Poiché la colinesterasi plasmatica è estremamente efficiente, è improbabile che un deficit enzimatico secondario a una malattia epatica possa compromettere l'idrolisi degli anestetici locali di tipo estere in misura tale da causare tossicità.

Consigli NYSORA

  • La farmacocinetica degli anestetici locali nei pazienti con malattia epatica può essere complessa a causa della diminuzione della produzione di proteine ​​e del metabolismo dei farmaci.
  • I blocchi nervosi periferici a dose singola con anestetici locali amidici probabilmente non richiedono un aggiustamento del dosaggio nei pazienti con malattia epatica.

Effetto dell'anestesia regionale sul flusso sanguigno epatico

L'afflusso di sangue epatico è unico in quanto si basa sia sul ritorno venoso portale che sul flusso sanguigno dell'arteria epatica, che costituiscono rispettivamente circa il 75% e il 25% del flusso totale. La regolazione del flusso sanguigno epatico è complessa. Il sistema portale è passivo e non soggetto ad autoregolazione, mentre l'arteria epatica può aumentare o diminuire il proprio contributo al flusso in risposta ad alterazioni del flusso venoso portale. Anche l'arteria epatica si autoregola in risposta alla MAP, più o meno allo stesso modo dei vasi cerebrali o renali, ma può fare affidamento su una risposta simpatica intatta.

È stato dimostrato che l'anestesia generale causa una diminuzione del flusso sanguigno epatico, che può portare a ischemia e disfunzione epatica postoperatoria. Meno si sa sugli effetti dell'anestesia regionale sulla perfusione epatica. Grietz et al. ha eseguito un'epidurale elevata (livello di blocco da T1 a T4) in 16 cani ed ha esaminato l'effetto sull'emodinamica sistemica ed epatica. MAP e flusso venoso portale sono stati entrambi ridotti rispetto ai valori di controllo, rispettivamente del 52% e del 26%. Al contrario, il flusso dell'arteria epatica è rimasto invariato, probabilmente in relazione a una riduzione della resistenza dell'arteria epatica del 51%. Inoltre, l'assorbimento di ossigeno epatico è stato preservato attraverso una maggiore estrazione di ossigeno. Un altro studio di Vagts e colleghi ha scoperto che l'anestesia epidurale toracica nei suini anestetizzati era associata a una diminuzione della pressione arteriosa media e del flusso sanguigno dell'arteria epatica, ma nessun cambiamento nell'erogazione o nell'assorbimento di ossigeno epatico o nella pressione parziale dell'ossigeno nei tessuti rispetto ai suini che ricevevano la sola anestesia generale. Nel loro insieme, questi risultati dovrebbero rassicurare il medico sul fatto che un'anestesia neuroassiale elevata può essere ben tollerata rispetto all'ossigenazione epatica, nonostante una modesta riduzione della MAP. Occorre prestare attenzione per mantenere la gittata cardiaca e la pressione di perfusione durante l'anestesia per garantire un'adeguata perfusione di tutti gli organi vitali.

Coagulopatia epatica

Una grave malattia epatica è associata ad anomalie del sistema di coagulazione. La causa è multifattoriale e può includere la ridotta sintesi di proteine ​​procoagulanti, una ridotta clearance dei fattori della coagulazione attivati, carenza nutrizionale (p. es., vitamina K, folati), sintesi di fibrinogeno funzionalmente anormale, splenomegalia secondaria all'ipertensione portale (trombocitopenia sequestrale), qualitativa difetti piastrinici e soppressione della trombopoiesi da parte del midollo osseo (p. es., da alcol, infezione da virus dell'epatite). A causa della potenziale complessità della coagulopatia, potrebbe essere necessario eseguire ulteriori test di laboratorio come i test del fattore di coagulazione e del fibrinogeno per delineare completamente la natura del problema. Le carenze del fattore di coagulazione possono essere trattate con trasfusione di plasma fresco congelato con supplementazione di vitamina K, o entrambi. La trasfusione di piastrine può essere necessaria in caso di trombocitopenia. Altre terapie come il fattore VIIa ricombinante sono state utilizzate anche per correggere il sanguinamento associato all'insufficienza epatica.

Poiché i fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K sono più suscettibili alle malattie epatocellulari, il tempo di protrombina (PT) e il rapporto internazionale normalizzato (INR) sono spesso usati come indicatori dell'integrità del sistema di coagulazione. Tuttavia, il valore predittivo di PT/INR sull'emorragia durante le procedure al letto del paziente come la puntura lombare o il posizionamento della linea centrale si è dimostrato scarso. Pertanto, è importante valutare attentamente i rischi ei benefici di una tecnica di anestesia neuroassiale in un paziente con sospetta coagulopatia epatica.

Sebbene un INR inferiore a 1.5 "dovrebbe essere associato a un'emostasi normale" secondo le linee guida di consenso dell'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) sull'anticoagulazione, questa affermazione si applica principalmente all'anticoagulazione indotta da warfarin e potrebbe non essere un indicatore affidabile della probabilità di sanguinamento problematico nell'insufficienza epatica. L'analgesia epidurale viene spesso utilizzata durante e dopo una resezione epatica maggiore, sebbene vi siano alcuni problemi di sicurezza poiché è comune uno squilibrio postoperatorio dei parametri della coagulazione; tuttavia, non ci sono segnalazioni di ematoma epidurale in questo contesto. I rischi associati all'esecuzione di blocchi nervosi periferici in pazienti con parametri di coagulazione anormali sono meno chiari. Ovviamente, il rischio di sanguinamento aumenta con le tecniche in cui l'ago viene posizionato in prossimità di un vaso sanguigno maggiore. Un'attenta considerazione dei rischi e dei benefici deve essere eseguita quando si considera il blocco del plesso lombare nei pazienti coagulopatici, poiché un'emorragia retroperitoneale in questo spazio può essere estesa e non evidente fino a quando il paziente non è sotto shock. Allo stesso modo, occorre prestare attenzione quando si eseguono blocchi in prossimità di vasi sanguigni non comprimibili (p. es., l'arteria succlavia in caso di blocco infraclavicolare) in pazienti che presentano un'anomalia della coagulazione. I rischi dell'anestesia regionale nel contesto di un disturbo sono approfonditi in “Anestesia regionale nel malato critico".

Consigli NYSORA

  • I blocchi profondi, come i blocchi del plesso sciatico anteriore o lombare, devono essere praticati con particolare attenzione nei pazienti con coagulopatia.
  • Allo stesso modo, i blocchi in prossimità di vasi sanguigni non comprimibili, come l'arteria nella fossa, dovrebbero essere considerati attentamente.

DIABETE MELLITO

Il diabete è una malattia multisistemica caratterizzata da intolleranza ai carboidrati e disregolazione dell'insulina che ha molte implicazioni per l'anestesista regionale. Oltre ai soliti problemi anestetici, come la presenza di malattie coronariche, cerebrovascolari e renali, i diabetici hanno un'alta incidenza di neuropatia periferica preesistente, che ha implicazioni per le prestazioni e il successo del blocco e rappresenta un rischio di complicanze neurologiche. Altre considerazioni sono l'effetto dell'anestesia regionale sull'omeostasi del glucosio e l'aumento del rischio di infezione nei pazienti diabetici.

Neuropatia periferica nei diabetici

La neuropatia diabetica è una delle malattie neurologiche più comuni, che colpisce fino al 100% dei pazienti diabetici con malattia di vecchia data. I pazienti possono essere asintomatici, ma nei pazienti affetti i sintomi sono generalmente descritti come parestesie, perdita sensoriale o dolore neuropatico. Si ritiene che il meccanismo della neuropatia diabetica sia correlato a un effetto metabolico e osmotico diretto dell'iperglicemia cronica sui neuroni o a un danno microvascolare che porta all'ischemia nervosa.

L'esecuzione di blocchi nervosi in pazienti con neuropatia periferica è controversa. Kalichman e Calcutt hanno studiato l'istologia del nervo sciatico nei ratti dopo il blocco con lidocaina e hanno riscontrato un edema nervoso significativamente maggiore nei nervi dei ratti con diabete rispetto ai controlli sani. La ragione dell'edema è probabilmente multifattoriale e può includere la presenza di una barriera emato-nervosa alterata o una ridotta captazione di anestetico locale, che porta a una maggiore durata del bagno nervoso. Un aumento della pressione del fluido endoneurale dovuto all'edema può restringere i piccoli vasi transperineurali, precipitando l'ischemia in un nervo già compromesso. Ciò può tradursi in una maggiore incidenza di parestesie postoperatorie a seguito di blocchi nervosi, compresi i blocchi neuroassiali, nei diabetici. Al-Nasser ha riportato un caso di parestesie bilaterali degli arti inferiori prolungate (> 8 settimane) e dolore a seguito di analgesia epidurale lombare con ropivacaina allo 0.2% in un paziente diabetico sottoposto a prostatectomia radicale. Gli studi elettromiografici postoperatori hanno mostrato una neuropatia sensoriale diffusa sia degli arti superiori che inferiori, indicando che il paziente, sebbene asintomatico, presentava una neuropatia preesistente che potrebbe averlo predisposto a questa rara complicanza. Gli studi hanno dimostrato una durata prolungata del blocco sensoriale e motorio dopo il blocco del nervo sciatico nei diabetici rispetto ai non diabetici e che la durata del blocco aumenta con il peggioramento del controllo glicemico (misurato dai livelli di emoglobina glicosilata). Uno studio su ratti diabetici ha mostrato un prolungamento simile dell'effetto dell'anestetico locale che è stato annullato da 2 settimane di trattamento con insulina ma non influenzato da 6 ore di insulina, suggerendo che l'aumentata sensibilità agli anestetici locali è mediata da cambiamenti cronici nel sistema nervoso rispetto a l'attuale livello di glucosio nel sangue. Non è chiaro se questa maggiore sensibilità agli anestetici locali rappresenti un aumento del rischio di complicanze neurologiche. L'effettiva prevalenza di complicanze neurologiche nei diabetici che ricevono blocchi nervosi è sconosciuta, ma è probabilmente piuttosto bassa. Il diabete è una malattia comune e le segnalazioni di complicanze neurologiche in letteratura sono scarse, suggerendo che nella stragrande maggioranza dei casi, il recupero dai blocchi nervosi periferici è regolare.

I pazienti con diabete dovrebbero anche essere considerati ad aumentato rischio di complicanze infettive dell'anestesia regionale a causa della soppressione immunitaria che si verifica a causa della malattia. Il diabete è stato implicato come fattore di rischio per l'infezione a seguito di blocco sia periferico che neuroassiale. Sebbene non sia chiaro in che misura il diabete aumenti veramente il rischio di infezione, sembra saggio essere più vigili con le precauzioni per il controllo delle infezioni in questi pazienti.

L'effetto della neuropatia diabetica sull'elettrolocalizzazione dei nervi durante l'utilizzo di uno stimolatore nervoso è un'altra questione controversa. I pazienti con diabete di lunga data possono richiedere un'intensità di corrente leggermente superiore per produrre una risposta motoria. Mentre gli studi sulla conduzione nervosa nei diabetici con neuropatia mostrano costantemente una riduzione della velocità e dell'ampiezza di conduzione sia per i nervi motori che sensoriali, questo non tende ad essere il caso nella pratica clinica reale, poiché la maggior parte dei pazienti con diabete ha soglie di intensità di corrente simili a quelle dei non pazienti diabetici senza neuropatia.

Consigli NYSORA

  • I pazienti con diabete sono inclini a una neuropatia metabolica che altera la conduzione nervosa.
  • Solo occasionalmente è necessaria una corrente stimolante di maggiore intensità per ottenere contrazioni muscolari visibili quando si utilizza uno stimolatore nervoso per elettrolocalizzare i nervi.

Effetto dell'anestesia regionale sull'omeostasi del glucosio

È noto che la chirurgia eseguita in combinazione con l'anestesia generale provoca una risposta controregolatoria che aumenta significativamente i livelli plasmatici di glucosio, nonché i livelli di cortisolo e catecolamine. Questa cosiddetta risposta allo stress è stata a lungo considerata un meccanismo di difesa omeostatico importante nell'adattamento di un organismo a stimoli dannosi, fornendo substrati per l'energia nei momenti di bisogno. Tuttavia, periodi prolungati di iperglicemia possono avere effetti deleteri sui pazienti, con prove a sostegno di un aumento dei tassi di mortalità, della durata della degenza ospedaliera e dell'incidenza di infezioni nosocomiali. L'iperglicemia può essere particolarmente pericolosa nei pazienti che hanno subito traumi.

È stato dimostrato che l'anestesia regionale migliora la risposta iperglicemica all'intervento chirurgico e quindi può svolgere un ruolo in questo fenomeno protettivo. Un test di tolleranza al glucosio intraoperatorio ha portato a livelli di glucosio plasmatico marcatamente elevati nei pazienti sottoposti ad anestesia generale rispetto a quella epidurale per procedure come l'erniorrafia inguinale e l'isterectomia. Allo stesso modo, l'isterectomia addominale eseguita in anestesia spinale è associata a livelli di glucosio intra e postoperatori inferiori rispetto alla neuroleptanestesia. Il blocco retrobulbare riduce la risposta allo stress iperglicemico sia alla cataratta che alla chirurgia della fibbia sclerale.

L'omeostasi del glucosio è complessa e diversi fattori probabilmente contribuiscono all'azione salutare dell'anestesia regionale sul controllo glicemico. Questi possono includere l'inibizione della gluconeogenesi epatica e l'inibizione delle risposte di catecolamine e cortisolo all'intervento chirurgico. Inoltre, "l'assenza di anestesia generale" può essere un fattore causale nel controllo glicemico, poiché è stato dimostrato che agenti volatili come alotano ed enflurano compromettono la tolleranza al glucosio nei cani. Dai dati disponibili sembra chiaro che per migliorare i risultati di un intervento chirurgico maggiore, gli anestesisti devono impedire che quanto più input nocicettivo raggiunga il sistema nervoso centrale e neuroendocrino possibile. L'uso dell'anestesia regionale può facilmente facilitare questo obiettivo e può essere particolarmente pertinente per i diabetici "fragili" in cui il controllo glicemico stretto è difficile nel migliore dei casi.

NEUROPATIA TIROIDEA

Il diabete e l'uremia sono le neuropatie metaboliche più comuni; tuttavia, anche molte altre neuropatie meno comuni hanno implicazioni per l'anestesista regionale. Questi includono quelle neuropatie che derivano dall'uso di determinati farmaci o dall'esposizione a tossine e quelle relative al tessuto connettivo, alle malattie autoimmuni e vascolari. Una delle cause più diffuse di neuropatia metabolica è quella associata all'ipotiroidismo conclamato. La neuropatia tiroidea è un fenomeno in gran parte sensoriale poco compreso ma presente in circa il 40% dei pazienti con diagnosi di ipotiroidismo. È più evidente nel mixedema franco, ma gli studi sulla conduzione nervosa hanno mostrato evidenza di compromissione della velocità nell'ipotiroidismo subclinico. È più probabile che la neuropatia tiroidea si presenti come intrappolamento del nervo periferico, in particolare del nervo mediano, e questi pazienti vengono spesso indirizzati alla decompressione del tunnel carpale. È comune anche l'intrappolamento dell'ottavo nervo cranico che porta alla sordità. I pazienti possono lamentare disestesie in un modello a guanto e calza, nonché dolori lancinanti suggestivi di compressione della radice nervosa. I riflessi tendinei profondi "appesi" (risposta riflessa rapida con un ritorno ritardato al tono normale) sono un segno distintivo dell'ipotiroidismo e probabilmente sono correlati sia alla neuropatia che alla miopatia. Dal punto di vista patologico, i nervi colpiti mostrano deposizione mucinosa e, in casi avanzati, demielinizzazione segmentale con perdita di grandi fibre nervose mielinizzate.

Esistono pochi dati sull'effetto che la neuropatia tiroidea preesistente può avere sulla gestione dell'anestesia regionale in questa popolazione. Una potenziale conseguenza dell'esecuzione dell'anestesia regionale nei pazienti con intrappolamento nervoso è quella che è stata definita la "sindrome del doppio schiacciamento". Ciò si riferisce alla maggiore suscettibilità dei nervi a lesioni o menomazioni in una posizione anatomica quando già compressi o altrimenti feriti in un'altra posizione separata. Un classico esempio è il paziente con sintomi della sindrome del tunnel carpale dopo un trauma apparentemente lieve o una lesione al nervo mediano, che in seguito si scopre che ha una compressione della radice del nervo C6. Sebbene originariamente descritto in termini di danno meccanico, è stato riconosciuto che fattori metabolici e farmacologici possono contribuire alla sindrome del doppio schiacciamento, compreso l'ipotiroidismo. Pertanto, è possibile che i pazienti con neuropatia tiroidea siano maggiormente a rischio di danno neurologico quando ricevono blocchi di anestesia regionale, poiché un trauma da ago minore a un nervo sensibile può produrre deficit neurologici funzionali. Sebbene al momento ciò rimanga speculativo, questa possibilità rafforza la necessità di una storia dettagliata e di una documentazione del deficit neurologico preesistente nei pazienti con ipotiroidismo e l'attenta considerazione delle tecniche in questi pazienti. Infine, se sospettata, la neuropatia tiroidea ha dimostrato di essere correggibile in molti casi mediante un trattamento tempestivo con terapia sostitutiva della tiroide, che potrebbe causare questa complicanza.

OBESITÀ

L'obesità è un problema sempre più diffuso, con i tassi di obesità nel mondo raddoppiati dal 1980. Negli ultimi 20 anni, c'è stato un drammatico aumento dell'obesità negli Stati Uniti, con il 35% degli adulti e il 17% di bambini e adolescenti che soddisfano i criteri per obesità nel 2012. Oltre alle consuete considerazioni anestetiche per i pazienti con obesità patologica, come la presenza di varie comorbidità cardiopolmonari, gastrointestinali ed endocrine, l'abbondanza di tessuto extra può rappresentare una sfida per gli anestesisti regionali. È stato dimostrato che l'obesità compromette la capacità degli anestesisti di identificare correttamente gli interspazi spinali lombari. I risultati sono influenzati in modo simile nei pazienti in sovrappeso. In uno studio su oltre 9000 blocchi misti in un unico istituto, i pazienti con un indice di massa corporea (BMI) maggiore di 30 kg/m2 avevano 1.62 volte più probabilità di sperimentare un blocco regionale fallito rispetto a quelli con un BMI inferiore a 25 kg/ m2. Non sorprende che i ricercatori abbiano citato la difficoltà nell'identificazione del punto di riferimento, il posizionamento del paziente e la lunghezza insufficiente dell'ago utilizzato come principali impedimenti al posizionamento del blocco di successo. Questi risultati sono supportati da uno studio sui blocchi ascellari utilizzando la guida di uno stimolatore nervoso, in cui l'obesità era associata a tempi di esecuzione dei blocchi più lunghi, tasso di successo ridotto, tasso di complicanze aumentato e soddisfazione del paziente ridotta. Nonostante queste difficoltà relative, i tassi di successo del blocco nei pazienti obesi erano alti e i tassi di complicanze gravi erano bassi. L'anestesia regionale rimane un'opzione interessante per i pazienti obesi perché può ridurre l'incidenza di complicanze cardiopolmonari e delle vie aeree rispetto a quelle sperimentate durante l'anestesia generale.

Consigli NYSORA

  • I pazienti obesi hanno maggiori probabilità di sperimentare un blocco regionale fallito rispetto ai pazienti con un BMI entro l'intervallo normale.
  • Le ragioni di ciò includono superfici difficili o punti di riferimento ecografici, difficoltà nel posizionamento del paziente.

I pazienti obesi sembrano beneficiare dei blocchi anestetici regionali guidati dalle immagini. La fluoroscopia è stata utilizzata nel posizionamento di cateteri del plesso brachiale ascellare, nell'esecuzione di blocchi del nervo sciatico e come ausilio per facilitare l'anestesia spinale in pazienti con obesità patologica. Tuttavia, il suo uso è limitato dalla necessità di mettere in relazione l'anatomia neurale con strutture che appaiono radiodense, come ossa, aghi o vasi iniettati di contrasto.

L'ecografia può essere particolarmente utile nei pazienti obesi con punti di riferimento della superficie oscurati, sebbene l'eccesso di tessuto adiposo possa rendere più difficile l'esame ecografico stesso a causa dell'attenuazione del fascio di ultrasuoni. Questa difficoltà può essere in parte superata diminuendo la frequenza del trasduttore per aumentare la profondità di penetrazione, anche se la risoluzione dell'immagine sarà ridotta (Figure 2 ). Quando i nervi mediano e sciatico sono stati scansionati in volontari normopeso e obesi, Marhofer et al. ha concluso che la visualizzazione dei nervi periferici superficiali è indipendente dal BMI, mentre i nervi più profondi sono più difficili da visualizzare nei soggetti obesi. Studi condotti in partorienti obese e in pazienti non ostetriche con punti di riferimento anatomici superficiali difficili hanno verificato l'utilità degli ultrasuoni nell'identificazione dello spazio epidurale e di altre strutture spinali prima dell'esecuzione di un blocco neuroassiale. Ad oggi, pochi studi hanno confrontato i blocchi nervosi periferici guidati da ultrasuoni con le tecniche guidate da punti di riferimento o stimolatori nervosi nella popolazione obesa; tuttavia, l'ecografia sembra essere una modalità utile per questo gruppo di pazienti potenzialmente impegnativo.

FIGURA 2. Scansioni ecografiche delle regioni femorali in un paziente obeso (1) e in un paziente magro (2). Si noti la maggiore profondità richiesta per l'immagine dell'arteria (A) e del nervo (contorno tratteggiato) nell'esempio obeso, nonché la scarsa qualità di risoluzione complessiva a causa dell'eccesso di tessuto adiposo. Al contrario, il nervo, l'arteria, i muscoli e i piani fasciali nel paziente magro sono nitidi e ben definiti.

L'obesità può avere un effetto sul dosaggio dei farmaci spinali, sebbene la questione sia alquanto controversa. Un'idea comune è che l'aumento della massa addominale porti alla compressione del volume intratecale per congestione dei plessi epidurali, portando a un aumento dell'altezza del blocco e potenzialmente pericoloso durante l'anestesia spinale. Ciò è supportato dai dati che correlano l'altezza del blocco con il peso del paziente durante l'anestesia spinale standardizzata per la cistoscopia. In effetti, alcuni autori hanno sostenuto la considerazione dell'anestesia spinale "a basse dosi" nei soggetti con obesità patologica, a causa delle ampie variazioni nei loro requisiti di dosaggio. In una partoriente estremamente sovrappeso (BMI = 66 kg/m2), il taglio cesareo è stato completato con successo con una dose spinale di 5 mg di bupivacaina come unico agente anestetico. Tuttavia, il peso del paziente non è necessariamente correlato al grado di compressione del sacco tecale e molti ricercatori hanno affermato che il peso da solo non è un predittore affidabile dell'altezza del blocco durante l'anestesia spinale. Uno studio di determinazione della dose di bupivacaina iperbarica in pazienti sottoposti a sostituzione del ginocchio non ha rilevato differenze nella dose richiesta per ottenere un blocco a T12 tra pazienti obesi e non obesi, ma ha riscontrato una durata leggermente più lunga del blocco e una ridotta incidenza del dolore del laccio emostatico nel gruppo obesi . Tuttavia, nessun paziente nel gruppo obeso aveva un BMI superiore a 40, quindi questi risultati potrebbero non riflettere la popolazione patologicamente obesa. Probabilmente è ragionevole avvicinarsi al dosaggio spinale di pazienti con obesità patologica con un certo grado di cautela e, quando possibile, aggiustare gradualmente la dose di anestetico.

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