indicazioni

Si tratta di patologie in cui l'ecografia polmonare si è dimostrata di immenso valore per giungere a una diagnosi definitiva o per fornire indicazioni cruciali negli algoritmi diagnostici. 

• Valutazione dell'insufficienza respiratoria acuta 
• Polmonite
• Edema polmonare
• Embolia polmonare
• BPCO o asma
• Pneumotorace
• Eziologia dello shock

Informazioni essenziali

• Polmoni sani: In genere, il tessuto polmonare non può essere visualizzato tramite ecografia a causa della notevole attenuazione (assorbimento) e dispersione degli ultrasuoni da parte dell'aria. Di conseguenza, le pleure appaiono riflesse nelle immagini ecografiche.
• Ecco quanto è affidabile l'ecografia come strumento diagnostico per le patologie polmonari più comuni:

Anatomia funzionale

Anatomia rilevante per l'esame POCUS dei polmoni. RUL, lobo superiore destro; RML, lobo medio destro; RLL, lobo inferiore destro; LUL, lobo superiore sinistro; LLL, lobo inferiore sinistro; Ao, aorta; PA, arteria polmonare.

Installazione della macchina ad ultrasuoni

Trasduttori

• A trasduttore curvilineo Viene utilizzato principalmente per un'ecografia polmonare standard. Permette di valutare il tessuto polmonare, il diaframma e la pleura. 
• Se l'interesse è rivolto solo alla pleura, potrebbe essere meglio utilizzare un trasduttore lineare.
• A trasduttore phased array Può essere utilizzato anche per un esame polmonare standard, ma potrebbe risultare più difficile valutare la pleura.

Consiglio

A trasduttore microconvesso Ha un ingombro ridotto (1 x 2 cm) e offre una buona risoluzione da 1 a 17 cm di profondità, consentendo sia un'analisi posteriore che una risoluzione fine. È stato quindi suggerito come la scelta ottimale per l'ecografia point-of-care, ma la maggior parte degli ecografi non è dotata di questo tipo di trasduttore.

Preimpostazione ecografia

Utilizzare l'impostazione addominale o polmonare.

Consiglio

Gli ecografi preimpostati in fabbrica solitamente hanno già queste impostazioni predefinite installate. La soluzione migliore è iniziare chiedendo a un tecnico specializzato del produttore dell'ecografo di installare le impostazioni predefinite per l'anatomia desiderata. È possibile migliorare le impostazioni predefinite di fabbrica e crearne di proprie, ma ciò richiede in genere molta più esperienza e competenze tecniche.

Impostazioni di profondità

• Per la pleura: Utilizzare un trasduttore lineare o curvilineo da 1-5 cm.
• Per il tessuto polmonare: Utilizzare un trasduttore da 5-10 cm (curvilineo o phased array).
• Per il diaframma: Utilizzare un trasduttore da 10-15 cm (curvilineo o phased array).

Consigli

• Spesso, i medici iniziano con una profondità di 8 cm e modificano le impostazioni di profondità in base alle immagini ecografiche ottenute. 
• Per i pazienti di corporatura robusta potrebbero essere necessarie impostazioni leggermente più profonde, soprattutto per la valutazione del diaframma.

Posizione del paziente 

Posizionare il paziente in posizione supina con le braccia abdotte per consentire l'applicazione della sonda ecografica sulle superfici anteriore e laterale della parete toracica.

Posizione del paziente per l'ecografia polmonare.

Luoghi di interesse

• Clavicola: linea medioclavicolare 
• Ascella: linee ascellari anteriore, media e posteriore
• Capezzolo: stima approssimativa del quarto spazio intercostale
• Margine costale 

Punti di riferimento esterni per l'ecografia polmonare.

I punti di riferimento sul torace possono anche aiutare a tracciare linee virtuali per guidare il posizionamento del trasduttore.

Linee virtuali sul torace.

Posizione del trasduttore 

Un esame polmonare standard point-of-care prevede la valutazione di tre posizioni ecografiche specifiche per ciascun polmone con il trasduttore a ultrasuoni in un orientamento longitudinale:

• Migliori 1° punto BLU L'ecografia polmonare al letto del paziente in pronto soccorso (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) si trova sulla parete toracica anteriore, appena sotto la clavicola (2°-3° spazio intercostale) e sulla linea emiclaveare. 
• Migliori 2° punto BLU Si trova sulla parete toracica anterolaterale, appena lateralmente al capezzolo (quarto spazio intercostale) e da qualche parte tra la linea ascellare anteriore e la linea ascellare media. Quando il cuore è visualizzato sul lato sinistro del torace, spostare la sonda posteriormente per ottenere un'immagine più chiara del polmone. 
• Migliori Punto PLAPS (Sindrome alveolare e/o pleurica posteriore e/o laterale): Continuare a far scorrere il trasduttore dal secondo punto il più posteriormente possibile. Mantenere il trasduttore perpendicolare e posteriore alla linea ascellare posteriore per visualizzare il tessuto polmonare appena sopra il diaframma.

Posizioni del trasduttore per la valutazione polmonare in relazione ai punti di riferimento anatomici esterni. 1, primo punto BLU; 2, secondo punto BLU; 3, punto PLAPS.

Suggerimento per stimare le posizioni ottimali del trasduttore per la valutazione polmonare: 

Posizionare le mani parallelamente alla clavicola con il mignolo appena accanto alla clavicola. I pollici non contano; escluderli dalla stima. Il centro della mano superiore o la base del dito medio e dell'anulare sono le prime posizioni (chiamate anche primo punto BLU). Il secondo punto BLU è il centro del palmo della mano inferiore.linea frenica" è la linea trasversale che segue il mignolo della mano inferiore. Questa linea corrisponde all'estremità del polmone.

Stima della posizione dei punti BLU tramite l'uso delle mani.

Per ottenere il terzo punto, o punto PLAPS, seguire il secondo punto BLU il più posteriormente possibile e perpendicolarmente alla linea ascellare posteriore. Il "punto frenico" è un punto aggiuntivo che può essere utilizzato per valutare il diaframma. Corrisponde all'intersezione tra la linea frenica e la linea ascellare media.

Il terzo punto, o punto PLAPS, si ottiene seguendo il secondo punto BLU perpendicolarmente e posteriormente alla linea ascellare posteriore.

Consigli

Il terzo punto, o PLAPS, permette di valutare i lobi inferiori dei polmoni ed è la posizione migliore per individuare consolidamenti polmonari ed effusioni pleuriche.

Quando si esaminano polmoni sani, “cartello del sipario” è presente a livello PLAPS. Il segno della tenda si verifica quando l'imaging degli organi sottostanti il ​​diaframma è influenzato dal movimento respiratorio o dalla presenza di aria nei polmoni.

Cartello a tenda.

Un'ecografia polmonare deve includere tutti e tre i punti su ciascun lato del torace. In questo modo, verranno esaminati tutti i lobi polmonari, sia a destra che a sinistra.

A. Anatomia trasversale del torace e posizioni ecografiche sul lato destro del torace. B. Posizioni ecografiche bilaterali sul polmone destro e sinistro, che coprono tutti i lobi polmonari.

Scansione

In ciascuna delle tre posizioni, i polmoni devono essere valutati per la presenza dei seguenti sei segni: 

• segnale del pipistrello
• Scivolamento polmonare
• A-line
• Linee B
• Si cresce
• Versamento pleurico

Questi documenti vi forniranno maggiori informazioni sul corretto posizionamento del trasduttore e sulle patologie. 

segnale del pipistrello

Segno del pipistrello = due costole adiacenti con la pleura in mezzo.

Il segno del pipistrello è indicato in bianco: due costole adiacenti con la pleura in mezzo.

Il segno del pipistrello indica la posizione del trasduttore tra due costole e la possibilità di visualizzare sia la superficie polmonare che le strutture più profonde. Questo dovrebbe essere sempre il primo passo per assicurarsi di essere nella posizione corretta per esaminare la pleura e il polmone sottostante. Viene chiamato "segno del pipistrello" perché le costole ricordano le ali e la pleura il corpo di un pipistrello.

Il cartello del pipistrello ha preso questo nome per via della sua forma.

Scivolamento polmonare

Scorrimento polmonare = i due strati pleurici scorrono l'uno sull'altro, dando luogo a un effetto scintillante o a una coda di cometa.

Note

L'assenza di scorrimento polmonare è altamente sensibile per pneumotorace.

Si stima che la specificità sia superiore all'80%. Altre cause di assenza di scorrimento polmonare:

• Atelettasia massiva
• Intubazione principale 
• pleurodesi
• Apnea
• Polmonite

Consigli

• La presenza di scorrimento polmonare esclude uno pneumotorace (100%).

La presenza del polso polmonare ha lo stesso valore dello scorrimento polmonare ed esclude anche un pneumotorace. Il polso polmonare è il movimento pleurico causato dalla contrazione cardiaca. È presente solo quando la pleura parietale e quella viscerale si oppongono l'una all'altra.

• La modalità M dei polmoni normali mostra un cartello sulla spiaggiaLa modalità M può essere utilizzata in alternativa o in aggiunta alla modalità B quando lo scorrimento polmonare è difficile da visualizzare a causa di immagini di qualità non ottimale.

In polmoni normali, l'ecografia in modalità M mostrerà il segno della spiaggia. Immaginate l'aspetto di una spiaggia sabbiosa con il mare sopra. Uno pneumotorace si manifesterà con linee bianche orizzontali parallele, anche chiamate segno della stratosfera.

• Migliori segno della stratosfera a volte viene chiamato il “segnaletica codice a barreQuest'ultima definizione potrebbe generare confusione con l'attuale tendenza verso i codici a barre complessi (cfr. codici QR).
• Migliori punto polmonare Si tratta della transizione del polmone insufflato nell'aria pleurica del pneumotorace. È un indicatore accurato al 100% per il pneumotorace e può essere ricercato anche in assenza di scorrimento polmonare o presenza del segno della stratosfera.

Punto polmonare su sezione trasversale dell'anatomia ed ecografia.

• Inoltre, durante la valutazione dello scorrimento polmonare, è importante prestare attenzione alla morfologia della linea pleurica. Una linea pleurica spessa o irregolare può essere riscontrata in presenza di polmonite. 

A-line

Linee A = linee iperecogene orizzontali o artefatti equidistanti al di sotto della pleura = presenza di aria.

Linee ad A.

Le linee A indicano la presenza di aria e sono quindi presenti sia nei polmoni sani che nel pneumotorace.

Consiglio

Le linee A sono causate dalla riflessione del suono tra la pleura e la sonda ecografica sulla pelle. Si tratta, infatti, di un artefatto (riverbero). 

Linee B

Linee B = linee iperecogene verticali dinamiche o artefatti ad anello che originano dalla linea pleurica. Di solito appaiono su tutta l'immagine ecografica, senza svanire. Hanno l'aspetto di raggi laser e cancellano le linee A. Le linee B indicano la presenza di liquido interstiziale nel parenchima polmonare.

Linee B.

Le linee B sono il riflesso dell'acqua extravascolare polmonare interlobulare subpleurica.

Maggiori informazioni sulle linee B:

• Le linee B sono considerate riverberi molto ravvicinati a una distanza inferiore al limite di risoluzione degli ultrasuoni, interpretati come artefatti di eco verticale o di riverbero.
• 1 o 2 linee B: Si possono riscontrare in condizioni normali e definiscono la miscelazione di aria e liquido in prossimità della pleura. Sono spesso presenti negli anziani, alla base dei polmoni e nelle fessure tra i lobi.
• 3 o più linee B sono anche chiamati razzi polmonari e rappresentano anomalie o malattie interstiziali come insufficienza cardiaca congestizia, ARDS, polmonite o malattia polmonare interstiziale. 
• Linee B diffuse: Le pulsazioni polmonari a livello della parete toracica anteriore sono dovute principalmente all'edema polmonare (emodinamico o infiammatorio) e, meno frequentemente, alla fibrosi polmonare.

Consigli

• Nella gestione dello shock emodinamico, l'assenza di linee B può essere utile per orientare un ulteriore aumento del volume ematico.
• La presenza di linee B esclude sostanzialmente un pneumotorace.
• Sono stati descritti altri artefatti verticali oltre alle linee B (ad esempio, linee E, linee Z, ecc.), ma sono meno applicabili nella pratica quotidiana. Questi si differenziano dalle linee B in quanto non coprono il campo distale dell'immagine ecografica. 

Consolidamento polmonare (sindrome alveolare)

Il consolidamento polmonare è associato all'aspetto ecografico del "segno della lacerazione" e dell'"epatizzazione". Ecco come si presentano questi segni e perché vengono chiamati con questi "soprannomi".

Cartello di triturazione

Il "segno della frammentazione" è una linea irregolare (linea frattale) che segna il confine tra il tessuto polmonare consolidato e quello sottostante aerato. Può essere osservato in consolidamenti non translobari, più comunemente in caso di polmonite, ma raramente anche in caso di infarti polmonari, ascessi polmonari o tumore al polmone.

Segno di distruzione o linea C.

Epatizzazione

"Epatizzazione" = un'immagine ecografica che ricorda l'ecografia del fegato. Pertanto, il polmone "epatizzato" è tessuto polmonare che può essere visualizzato a causa della mancanza di aria e che simula il tessuto di un organo. In sostanza, si tratta di una consolidazione translobare dovuta a polmonite o atelettasia.

A sinistra, un polmone normale, a destra, e un polmone epatizzato. Il tessuto polmonare normale non è visualizzabile con gli ultrasuoni a causa dei riflessi dell'aria, mentre il tessuto polmonare epatizzato assomiglia al tessuto di un organo.

Consiglio

I broncogrammi aerei possono comparire nelle consolidazioni. Questi possono essere statici (con bolle piene d'aria) in caso di atelettasia o dinamici in caso di polmonite.

Versamento pleurico

All'ecografia, il versamento pleurico appare come liquido nello spazio libero tra la pleura parietale e il polmone.

Versamento pleurico a livello del punto PLAPS.

L'effusione pleurica può dare origine a diversi reperti ecografici:

• Segnale Quad: Immagine quadrupla tra la linea pleurica, la linea polmonare e l'ombra delle costole.

Segnale quadruplo.

• Segno sinusale: Mostra il movimento del polmone verso la linea pleurica e la possibilità di inserire un ago in modalità M.

Segno sinusoidale.

Segno della colonna vertebrale: La colonna vertebrale toracica è visibile come una linea iperecogena solo in presenza di liquido pleurico.

Segno della colonna vertebrale.

• Cartello con la medusa: Polmone atelettasico “nuotante” in caso di versamento pleurico.

È possibile stimare il volume del liquido in posizione supina mediante la seguente equazione: Liquido pleurico (mL) = distanza tra la base del polmone e il diaframma (mm) x 20.

La distanza (d) tra la base polmonare e il diaframma può essere utilizzata per stimare il volume dell'effusione.

• L'effusione pleurica può comprimere il tessuto polmonare, causando atelettasia.
• I versamenti pleurici possono essere semplici o complessi (loculati). I versamenti semplici si presentano in caso di sovraccarico di liquidi o shock cardiogeno e appaiono come un polmone circondato da liquido anecogeno. I versamenti complessi si manifestano come filamenti bianchi nel liquido pleurico.
• L'ecografia può anche migliorare la sicurezza della toracentesi.

Maggiori informazioni sul tipo di versamento pleurico

Gli versamenti possono essere semplici o complessi:

• Effusioni semplici appaiono esclusivamente anecogene e possono essere trasudative o essudative. 
• Effusioni complesse possono avere un aspetto eterogeneo o presentare setti e suggerire un'origine essudativa come polmonite, lesioni polmonari o neoplasie. 
• In caso di emorragia o empiema si può osservare un versamento ecogeno omogeneo. 
• L'aspetto del versamento pleurico può fornire informazioni utili sulla sua origine.

• Gli effusioni essudative possono anche presentarsi come foci iperecogeni galleggianti in un fluido ipoecogeno. Questo è chiamato segno del plancton.

Aggiornamenti clinici

• Sridhar et al. (Rivista POCUSUno studio retrospettivo condotto nel 2025 su 100 visite ambulatoriali consecutive di pneumologia ha rilevato che l'ecografia polmonare point-of-care (POCUS) era fattibile all'interno del flusso di lavoro clinico, con un tempo medio di esame di 5 minuti e il 70% eseguito da medici specializzandi. Un pattern di linee A bilaterali normali è stato osservato nel 71% dei casi (più comunemente indicativo di malattia ostruttiva delle vie aeree), linee B bilaterali nel 13% (associate a malattia polmonare interstiziale o insufficienza cardiaca) e versamenti pleurici nel 18%; tra i pazienti sottoposti a imaging di follow-up (49%), la POCUS polmonare ha mostrato una concordanza del 100% con la radiografia del torace. Questi risultati suggeriscono che la POCUS polmonare ambulatoriale può ridurre la dipendenza dalla radiografia e guidare le decisioni terapeutiche, in particolare per il monitoraggio dei versamenti e dell'insufficienza cardiaca.
  • Sridhar P, Patrawalla P, Kim B. Ecografia polmonare POCUS in un ambulatorio di pneumologia: bilanciare utilità e fattibilità. POCUS J. 2025;10(2):34-41.