indicazioni

• Somministrazione di farmaci specifici, infusioni di farmaci o terapie a lungo termine
• Rianimazione fluida
• Emodialisi
• Cateterizzazione dell'arteria polmonare
• Monitoraggio della pressione venosa centrale

Considerazioni

• Coagulopatia
• Infezione nel sito di inserimento
• Trombosi sottostante 

Consiglio

Prima di iniziare la procedura, esaminare la cartella clinica del paziente prestando particolare attenzione ai risultati degli esami di laboratorio per eventuali disturbi della coagulazione e alla radiografia del torace per verificare la presenza di eventuali materiali precedentemente impiantati (se disponibile).

Anatomia funzionale

Anatomia della vena succlavia.

Preparazione

• Assicurati che ci sia un infermiere o un medico ad assisterti durante la procedura.
• Si consiglia di utilizzare una scatola o un kit contenente tutto il materiale necessario per l'inserimento del catetere venoso centrale.
• L'inserimento di un catetere venoso centrale è una procedura complessa che richiede un approccio graduale e sistematico. Questo verrà descritto nella sezione "Tecnica".
• È necessario applicare il monitoraggio ASA completo, poiché le informazioni cliniche sono importanti e rilevanti (ad esempio, desaturazione, globuli rossi pulsati, stimolazione del ventricolo destro).

Posizione del paziente

Posizione di Trendelenburg con il braccio ipsilaterale in abduzione a 90° e la testa rivolta verso il lato controlaterale.

Posizione del paziente per la cannulazione della vena succlavia.

Note:

Posizionando il braccio in abduzione a 90°, le strutture vascolari risultano più superficiali.

Tecnica 

Fasi generali per il posizionamento di un catetere venoso centrale

• Indossare una mascherina e un cappello chirurgico prima di iniziare la procedura
• Macchia 
• Indossare un camice sterile e guanti sterili.
• Disinfettare l'area interessata (clorexidina al 2% in alcol isopropilico al 70%).
• Utilizzare teli sterili per coprire le aree non sterili.
• Preparare il set per il catetere venoso centrale (lavare tutti i lumi con soluzione fisiologica e chiudere tutti i lumi tranne quello in cui viene inserito il filo guida).
• Utilizzare una guaina per coprire il trasduttore a ultrasuoni. 
• Applicare il gel sterile sulla pelle del paziente.
• Individuare la vena di interesse
• Congelare la cute sotto guida ecografica con 5 ml di lidocaina al 2% se il paziente è sveglio.
• Introdurre l'ago con guida ecografica nel lume della vena giugulare interna, femorale o succlavia utilizzando la tecnica di avanzamento lento. 
• Inserire il filo guida quando la punta dell'ago si trova al centro del lume della vena.
• Tenere sempre fermo il filo guida e far scorrere l'ago all'indietro sul filo guida.
• Confermare la posizione del filo guida mediante ecografia.
• Pratica una piccola incisione nella pelle accanto al filo guida con un bisturi chirurgico.
• Dilatare la cute tenendo fermo il filo guida.
• Infilare il catetere sul filo guida e tenere sempre fermo il filo guida.
• Quando il catetere è nella posizione corretta, estrarre il filo guida e controllare tutti i lumi per verificare la presenza di aspirazione di sangue.
• Risciacquare tutti i lumi con soluzione salina.
• Suturare il catetere alla pelle
• Applicare una medicazione sterile

Cannulazione della vena succlavia

Innanzitutto, posizionare la sonda ecografica longitudinalmente rispetto alla clavicola, in prossimità del solco delto-pettorale. Identificare l'arteria e la vena succlavia e posizionare la vena al centro dello schermo. Ruotare la sonda fino a visualizzare la vena in linea retta. A questo punto, si dovrebbe anche osservare l'ombra ossea della clavicola.

Posizione del trasduttore per la cannulazione della vena succlavia.

Sonoanatomia per la cannulazione della vena succlavia.

L'ago viene inserito in piano in direzione craniale.

Inserimento dell'ago in piano nella vena succlavia.

Fatti interessanti

• Una tecnica in piano o obliqua consente di visualizzare l'ago durante tutto il suo percorso. Ciò riduce la probabilità di puntura pleurica involontaria durante la cannulazione della vena succlavia.
• L'abduzione del braccio contribuisce a creare ulteriore "spazio di lavoro" sollevando la clavicola.

Consigli

• L'accesso venoso centrale guidato dagli ultrasuoni riduce il tasso di complicanze rispetto alla tecnica "alla cieca".
• La cannulazione della vena succlavia presenta il rischio più basso di infezioni correlate al catetere, mentre la cannulazione della vena femorale presenta il rischio più alto.
• Nei pazienti intubati, la manovra di Valsalva o la PEEP possono aumentare la distensione venosa e facilitare la procedura.

Valutazione post-procedura

Lo scorrimento polmonare, insieme al segno del vortice atriale rapido, può escludere il pneumotorace o confermare il posizionamento del catetere dopo l'inserimento di un catetere nella vena giugulare interna o nella vena succlavia.  

Scivolamento polmonare

Scorrimento polmonare = i due strati pleurici scorrono l'uno sull'altro, dando luogo a un effetto scintillante o a una coda di cometa.

Note

• L'assenza di scorrimento polmonare è un indicatore molto sensibile di pneumotorace..
• Si stima che la specificità sia superiore all'80%. Altre cause di assenza di scorrimento polmonare:
  • Atelettasia massiva
  • Intubazione principale 
  • pleurodesi
  • Apnea
  • Polmonite

Consigli

• La presenza di scorrimento polmonare esclude uno pneumotorace (100%).

La presenza del polso polmonare ha lo stesso valore dello scorrimento polmonare ed esclude anche un pneumotorace. Il polso polmonare è il movimento pleurico causato dalla contrazione cardiaca. È presente solo quando la pleura parietale e quella viscerale si oppongono l'una all'altra.

La modalità M dei polmoni normali mostra un cartello sulla spiaggiaLa modalità M può essere utilizzata in alternativa o in aggiunta alla modalità B quando lo scorrimento polmonare è difficile da visualizzare a causa di immagini di qualità non ottimale.

In polmoni normali, l'ecografia in modalità M mostrerà il segno della spiaggia. Immaginate l'aspetto di una spiaggia sabbiosa con il mare sopra. Uno pneumotorace si manifesterà con linee bianche orizzontali parallele, anche chiamate segno della stratosfera.

• Migliori segno della stratosfera a volte viene definito "segnaletica codice a barreQuest'ultima definizione potrebbe generare confusione con l'attuale tendenza verso i codici a barre complessi (cfr. codici QR).
• Migliori punto polmonare Si tratta della transizione del polmone insufflato nell'aria pleurica del pneumotorace. È un indicatore accurato al 100% per il pneumotorace e può essere ricercato anche in assenza di scorrimento polmonare o presenza del segno della stratosfera.  

Inoltre, durante la valutazione dello scorrimento polmonare, è importante prestare attenzione alla morfologia della linea pleurica. Una linea pleurica spessa o irregolare può essere riscontrata in caso di polmonite.

Segno del vortice atriale rapido (RASS)

Dopo l'inserimento di un catetere nella vena giugulare interna o nella vena succlavia, il corretto posizionamento del catetere può essere valutato mediante il segno del vortice atriale rapido (RASS). La punta di un catetere venoso centrale deve essere posizionata in una vena centrale tra la vena cava superiore e l'atrio.

Per valutare il posizionamento del catetere venoso, è necessario esaminare la proiezione sottocostale a quattro camere.

Vista sottocostale a quattro camere.

Vengono iniettati rapidamente 9 ml di una miscela di soluzione fisiologica e 1 ml di aria (agitata) attraverso l'orifizio distale del catetere venoso centrale, visualizzando contemporaneamente l'atrio destro nella proiezione sottocostale a quattro camere.

• Bolle d'aria immediate: Se si verifica un'opacizzazione transitoria nell'atrio destro immediatamente (<2s) dopo l'iniezione della miscela, il catetere è posizionato correttamente in una grande vena centrale.
• Bolle d'aria ritardate: Se l'opacizzazione è ritardata e appare più lenta (>2 secondi), è probabile che il catetere sia posizionato in una sede atipica nella vena giugulare interna, succlavia o brachiocefalica.
• Bolle d'aria assenti: Se l'opacizzazione non compare affatto, è probabile che il catetere sia posizionato in modo errato e potrebbe trovarsi in un'arteria o in sede extravascolare.

Aggiornamenti clinici

• Subramony et al. (Il Journal of Emergency MedicineUno studio prospettico randomizzato (n=85) condotto in un pronto soccorso universitario ha confrontato la cateterizzazione della vena succlavia guidata dagli ultrasuoni con quella basata sui punti di riferimento anatomici, riscontrando un tasso di successo complessivo significativamente più elevato con gli ultrasuoni (79.5% vs. 58.5%, p=0.036), inclusi interventi di salvataggio efficaci dopo tentativi falliti basati sui punti di riferimento anatomici. Sebbene la guida ecografica abbia comportato un tempo mediano più lungo per la cannulazione riuscita (85 s vs. 35 s, p=0.012), i tassi di complicanze (puntura arteriosa, pneumotorace, emotorace) non differivano significativamente tra i gruppi e gli esiti erano simili per i medici specializzandi e i medici strutturati, a supporto dell'adozione della guida ecografica in pronto soccorso nonostante i modesti compromessi in termini di tempo.

Subramony R, Spann R, Medak A, Campbell C. Cateterizzazione della vena succlavia mediante ecografia vs. metodo basato su punti di riferimento anatomici in un pronto soccorso universitario. J Emerg Med. 2022;62(6):760-768.