indicazioni

• Somministrazione di farmaci specifici, infusioni di farmaci o terapie a lungo termine
• Rianimazione fluida
• Emodialisi
• Cateterizzazione dell'arteria polmonare
• Monitoraggio della pressione venosa centrale

Considerazioni

• Coagulopatia
• Infezione nel sito di inserimento
• Trombosi sottostante 

Consiglio

• Prima di iniziare la procedura, esaminare la cartella clinica del paziente prestando particolare attenzione ai risultati degli esami di laboratorio per eventuali disturbi della coagulazione e alla radiografia del torace per la presenza di eventuali materiali precedentemente impiantati (se disponibile). 

Anatomia funzionale

Preparazione

• Assicurati che ci sia un infermiere o un medico ad assisterti durante la procedura.
• Si consiglia di utilizzare una scatola o un kit contenente tutto il materiale necessario per l'inserimento del catetere venoso centrale.
• L'inserimento di un catetere venoso centrale è una procedura complessa che richiede un approccio graduale e sistematico. Questo verrà descritto nella sezione "Tecnica".
• È necessario applicare il monitoraggio ASA completo, poiché le informazioni cliniche sono importanti e rilevanti (ad esempio, desaturazione, globuli rossi pulsati, stimolazione del ventricolo destro).

Posizione del paziente

Posizione di Trendelenburg con la testa in estensione e ruotata verso il lato controlaterale.

Posizione del paziente per la cannulazione della vena giugulare interna.

Note:

Il motivo per cui si posiziona il paziente in posizione di Trendelenburg non è solo per distendere la vena giugulare interna, ma anche per prevenire l'embolia gassosa cerebrale.

Tecnica 

Fasi generali per il posizionamento di un catetere venoso centrale

• Indossare una mascherina e un cappello chirurgico prima di iniziare la procedura
• Macchia 
• Indossare un camice sterile e guanti sterili.
• Disinfettare l'area interessata (clorexidina al 2% in alcol isopropilico al 70%).
• Utilizzare teli sterili per coprire le aree non sterili.
• Preparare il set per il catetere venoso centrale (lavare tutti i lumi con soluzione fisiologica e chiudere tutti i lumi tranne quello in cui viene inserito il filo guida).
• Utilizzare una guaina per coprire il trasduttore a ultrasuoni. 
• Applicare il gel sterile sulla pelle del paziente.
• Individuare la vena di interesse
• Congelare la cute sotto guida ecografica con 5 ml di lidocaina al 2% se il paziente è sveglio.
• Introdurre l'ago con guida ecografica nel lume della vena giugulare interna, femorale o succlavia utilizzando la tecnica di avanzamento lento. 
• Inserire il filo guida quando la punta dell'ago si trova al centro del lume della vena.
• Tenere sempre fermo il filo guida e far scorrere l'ago all'indietro sul filo guida.
• Confermare la posizione del filo guida mediante ecografia.
• Pratica una piccola incisione nella pelle accanto al filo guida con un bisturi chirurgico.
• Dilatare la cute tenendo fermo il filo guida.
• Infilare il catetere sul filo guida e tenere sempre fermo il filo guida.
• Quando il catetere è nella posizione corretta, estrarre il filo guida e controllare tutti i lumi per verificare la presenza di aspirazione di sangue.
• Risciacquare tutti i lumi con soluzione salina.
• Suturare il catetere alla pelle
• Applicare una medicazione sterile 

Cannulazione della vena giugulare interna

Il trasduttore viene posizionato al centro della parte anteriore del collo, sopra il muscolo sternocleidomastoideo. In alternativa, si può dividere il muscolo sternocleidomastoideo in tre parti uguali e posizionare il trasduttore a un terzo della lunghezza della clavicola. 

Posizione del trasduttore per la cannulazione della vena giugulare interna.

Sonoanatomia per la cannulazione della vena giugulare interna.

La vena giugulare interna viene approcciata più frequentemente con la tecnica fuori piano. Utilizzare la tecnica di avanzamento lento per mantenere la punta dell'ago sempre visibile.

Inserimento dell'ago fuori dal piano nella vena giugulare interna.

Consigli

• La cannulazione della vena giugulare interna guidata dagli ultrasuoni non esclude la puntura arteriosa. Pertanto, è consigliabile verificare la posizione del filo guida con un'ecografia prima della dilatazione per prevenire il posizionamento intra-arterioso del catetere.
• Prima di procedere alla puntura, è fondamentale identificare la vena giugulare esterna per evitare lesioni.
• La puntura della vena giugulare interna in prossimità della clavicola può aumentare il rischio di pneumotorace.

Consigli

• Un'arteria carotide posizionata posteriormente alla vena giugulare interna è più soggetta a puntura arteriosa accidentale a causa della penetrazione della parete posteriore della vena giugulare interna. Questo rischio può essere ridotto inclinando la sonda ecografica in modo da posizionare la vena accanto all'arteria anziché al di sotto.
• L'accesso venoso centrale guidato dagli ultrasuoni riduce il tasso di complicanze rispetto alla tecnica "alla cieca".
• Nei pazienti intubati, la manovra di Valsalva o la PEEP possono aumentare la distensione venosa e facilitare la procedura.

Valutazione post-procedura

Lo scorrimento polmonare, insieme al segno del vortice atriale rapido, può escludere il pneumotorace o confermare il posizionamento del catetere dopo l'inserimento di un catetere nella vena giugulare interna o nella vena succlavia.  

Scivolamento polmonare

Scorrimento polmonare = i due strati pleurici scorrono l'uno sull'altro, dando luogo a un effetto scintillante o a una coda di cometa.

Note

• L'assenza di scorrimento polmonare è un indicatore molto sensibile di pneumotorace..
• Si stima che la specificità sia superiore all'80%. Altre cause di assenza di scorrimento polmonare:
  • Atelettasia massiva
  • Intubazione principale 
  • pleurodesi
  • Apnea
  • Polmonite

Consigli

• La presenza di scorrimento polmonare esclude uno pneumotorace (100%).
• La presenza del polso polmonare ha lo stesso valore dello scorrimento polmonare ed esclude anche un pneumotorace. Il polso polmonare è il movimento pleurico causato dalla contrazione cardiaca. È presente solo quando la pleura parietale e quella viscerale si oppongono l'una all'altra.

La modalità M dei polmoni normali mostra un cartello sulla spiaggiaLa modalità M può essere utilizzata in alternativa o in aggiunta alla modalità B quando lo scorrimento polmonare è difficile da visualizzare a causa di immagini di qualità non ottimale.

In polmoni normali, l'ecografia in modalità M mostrerà il segno della spiaggia. Immaginate l'aspetto di una spiaggia sabbiosa con il mare sopra. Uno pneumotorace si manifesterà con linee bianche orizzontali parallele, anche chiamate segno della stratosfera.

• Migliori segno della stratosfera a volte viene definito "segnaletica codice a barreQuest'ultima definizione potrebbe generare confusione con l'attuale tendenza verso i codici a barre complessi (cfr. codici QR).
• Migliori punto polmonare Si tratta della transizione del polmone insufflato nell'aria pleurica del pneumotorace. È un indicatore accurato al 100% per il pneumotorace e può essere ricercato anche in assenza di scorrimento polmonare o presenza del segno della stratosfera.

Inoltre, durante la valutazione dello scorrimento polmonare, è importante prestare attenzione alla morfologia della linea pleurica. Una linea pleurica spessa o irregolare può essere riscontrata in caso di polmonite. 

Segno del vortice atriale rapido (RASS)

Dopo l'inserimento di un catetere nella vena giugulare interna o nella vena succlavia, il corretto posizionamento del catetere può essere valutato mediante il segno del vortice atriale rapido (RASS). La punta di un catetere venoso centrale deve essere posizionata in una vena centrale tra la vena cava superiore e l'atrio.

Per valutare il posizionamento del catetere venoso, è necessario esaminare la proiezione sottocostale a quattro camere.

Vista sottocostale a quattro camere.

Vengono iniettati rapidamente 9 ml di una miscela di soluzione fisiologica e 1 ml di aria (agitata) attraverso l'orifizio distale del catetere venoso centrale, visualizzando contemporaneamente l'atrio destro nella proiezione sottocostale a quattro camere.

• Bolle d'aria immediate: Se si verifica un'opacizzazione transitoria nell'atrio destro immediatamente (<2s) dopo l'iniezione della miscela, il catetere è posizionato correttamente in una grande vena centrale.
• Bolle d'aria ritardate: Se l'opacizzazione è ritardata e appare più lenta (>2 secondi), è probabile che il catetere sia posizionato in una sede atipica nella vena giugulare interna, succlavia o brachiocefalica.
• Bolle d'aria assenti: Se l'opacizzazione non compare affatto, è probabile che il catetere sia posizionato in modo errato e potrebbe trovarsi in un'arteria o in sede extravascolare.

Aggiornamenti clinici

• Arora e Lee (Med Ultrason, 2022) riportano un caso catastrofico di cannulazione accidentale dell'arteria carotide nonostante l'uso dell'ecografia, evidenziando come l'ecografia statica/pre-procedurale senza visualizzazione in tempo reale della punta dell'ago possa consentire la puntura non riconosciuta della parete posteriore della vena giugulare interna (VJI), con conseguente posizionamento transvenoso del catetere carotideo e gravi lesioni neurologiche. Sottolineano che la penetrazione della parete posteriore può verificarsi in oltre il 50% dei tentativi da parte di operatori meno esperti e raccomandano la guida ecografica dinamica (in tempo reale) con tracciamento continuo della punta dell'ago e conferma del filo guida per prevenire questa complicanza.

Arora V, Lee A. Puntura della parete posteriore della vena giugulare interna e cannulazione involontaria dell'arteria carotide. Med Ultrason. 2022;24(3):375-376. 

• Garcia-Leal et al. (The Journal of Vascular Access, 2023) hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di 22 studi (613 soggetti) dimostrando che una posizione di Trendelenburg >5° aumenta significativamente l'area della sezione trasversale della vena giugulare interna destra (MD 0.38 cm²) e il diametro anteroposteriore (MD 1.87 mm), senza ulteriori benefici oltre i 10° di inclinazione. Gli autori concludono che un'inclinazione della testa di 5-10° può facilitare la cannulazione della vena giugulare interna quando le condizioni del paziente lo consentono, in particolare quando la guida ecografica non è disponibile.

Garcia-Leal M, Guzman-Lopez S, Verdines-Perez AM, et al. Posizione di Trendelenburg per il cateterismo della vena giugulare interna: una revisione sistematica e una metanalisi. J Vasc Access. 2023;24(2):338-347.