La stimolazione dei nervi periferici (PNS) è attualmente un argomento di crescente interesse dopo decenni di apparente declino. Parte di questa maggiore popolarità può essere attribuita all'avvento di nuove tecniche di imaging, inclusi gli ultrasuoni. Due recenti studi di fattibilità su cadaveri freschi hanno suggerito che gli ultrasuoni (US) potrebbero essere utilizzati per posizionare gli elettrodi senza apparente danno ai nervi accanto ai nervi periferici, in modo simile al posizionamento del catetere nervoso [1, 2]. Queste segnalazioni sono state seguite da una piccola serie di casi di pazienti che hanno ricevuto impianti permanenti, con risultati generalmente buoni. Il posizionamento sotto guida ecografica ha consentito una prova percutanea, prevenendo l'incisione nei non responder e in molti casi ha prodotto un'analgesia duratura oltre 1 anno. Gli elettrocateteri percutanei progettati per la stimolazione del midollo spinale posizionati tramite US hanno consentito il test intraoperatorio di molteplici parametri di stimolazione differenti. La visualizzazione ecografica consentiva anche il posizionamento degli elettrodi sopra o sotto il nervo o anche due derivazioni parallele posizionate accanto al nervo [3]. Gli usi storici del PNS sono avvenuti dopo la pubblicazione della teoria del gate control [4]. Gli esperimenti iniziali di Wall e Sweet con il PNS miravano essenzialmente a mettere alla prova il "controllo del cancello" [5]. I primi studi di più autori erano promettenti, ma le difficoltà tecniche e i problemi di selezione dei pazienti erano comuni [6-9]. A causa del calo dell'interesse, il design degli elettrocateteri/il miglioramento tecnico per gli elettrocateteri dei nervi periferici è rimasto indietro rispetto ai progressi tecnici comparativi per gli elettrocateteri per la stimolazione del midollo spinale negli ultimi due decenni. Le prime versioni di elettrodi a cuffia ed elettrodi a bottone sono state in gran parte sostituite dagli attuali cavi commerciali (cavo piatto con quattro contatti circolari). Le procedure neurochirurgiche aperte continueranno probabilmente a essere il metodo predominante di posizionamento di questi dispositivi. Resta da chiarire se la tecnica ecoguidata servirà solo come metodo di prova, consentirà il posizionamento permanente in alcune aree anatomiche o aiuterà a sviluppare la base di prove per la PNS.
1. PROVE ATTUALI
Non ci sono studi prospettici importanti fino ad oggi, che è stato riportato di recente da Bittar e Teddy [10]. Davis ha lamentato questa mancanza di prove in un editoriale sul tema della neuromodulazione periferica [11]. Le domande riguardanti il ruolo della neurolisi sull'analgesia osservata dopo PNS, gli effetti placebo, gli effetti della terapia fisica, i cambiamenti dei farmaci analgesici o semplicemente una maggiore attenzione ai bisogni dei pazienti sono stati tutti sollevati come possibili fattori di confusione. Le più grandi serie cliniche in stampa sono quelle di Eisenberg et al. [12] e la Cleveland Clinic [9]. Nella serie di Eisenberg, 46 pazienti con neuropatie dolorose isolate hanno ricevuto PNS. Hanno riportato buoni risultati nel 78% dei pazienti e scarsi nel 22%. I punteggi del dolore analogico visivo sono diminuiti da 69 ± 12 prima dell'intervento a 24 ± 28 dopo l'intervento [12]. Sono state identificate quattro principali eziologie: lesioni nervose a seguito di operazioni intorno all'anca o al ginocchio, neuropatia da intrappolamento, dolore a seguito di innesto di nervo o neuropatia dolorosa dopo l'iniezione traumatica del nervo [12]. Nella serie della Cleveland Clinic, il risultato più notevole è stato l'elevato fabbisogno di revisione chirurgica, una media di 1.6 operazioni per paziente [9]. In alcuni casi, un neuroma può essere la causa del dolore neuropatico (Fig. 1).
2. SELEZIONE DEI PAZIENTI E RUOLO DELLA NEUROLISI
La selezione dei pazienti per le procedure sui nervi periferici è di fondamentale importanza. È importante diagnosticare correttamente la condizione, poiché molti disturbi sono classificati come dolore regionale complesso o "dolore neuropatico" a causa di una terminologia imprecisa. Le sindromi mantenute dal simpatico possono rispondere bene agli impianti PNS, in particolare se il dolore è prevalentemente in una distribuzione nervosa [8, 9]. Altri possibili candidati sono un dolore resistente a precedenti interventi chirurgici come la trasposizione del nervo e un neuroma in continuità con una buona conservazione funzionale. Anche il dolore che persiste nonostante una precedente neurolisi esterna o interna può essere un buon candidato. I pazienti dovrebbero aver precedentemente fallito una buona terapia farmacologica con farmaci neuromodulatori standard. La neurolisi esterna si riferisce alla rimozione del tessuto cicatriziale attorno al nervo in modo circonferenziale. Se si vede l'intrappolamento del nervo, viene mobilizzato e liberato. La neurolisi esterna presenta un rischio minimo di lesione fascicolare. I potenziali d'azione nervosi possono essere utilizzati per valutare meglio la funzione nervosa rispetto agli studi clinici o standard EMG/conduzione nervosa. La neurolisi interna può essere utilizzata per le sindromi dolorose, specialmente se è presente una perdita incompleta della funzione nervosa distale. Il rischio di lesione o rottura fascicolare è maggiore con la neurolisi interna [13].
3. CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
Un problema che complica qualsiasi posizionamento degli elettrodi nervosi periferici nelle quattro estremità è che i nervi devono scivolare liberamente all'interno dei piani fasciali/muscolari insieme al loro apporto vascolare mentre l'estremità si muove. I nervi possono essere intrappolati dal tessuto cicatriziale e i bordi ruvidi di un elettrodo esterno potrebbero, nel tempo, causare costrizione e cicatrici. I nervi periferici misti sono anche caratterizzati da una complessa disposizione fascicolare interna. In breve, i tronchi nervosi possono avere assoni sensoriali, motori e misti in varie posizioni all'interno del nervo periferico. Questa complessa configurazione anatomica della sezione trasversale significa che la stimolazione ottimale del fascicolo sensoriale desiderato potrebbe, ad esempio, trovarsi sull'aspetto mediale del nervo ulnare in una posizione sopracondilare ma cambiare posizione nel giro di pochi millimetri in una posizione posteriore. Se l'ampiezza della stimolazione è troppo elevata al di sopra della soglia sensoriale, i fasci motori più profondi all'interno del tronco possono essere facilmente attivati causando crampi muscolari e/o dolore. Uno studio recente ha esaminato più da vicino questi problemi, in particolare gli effetti dello spessore, del diametro e della posizione perineurale del fascicolo all'interno del tronco nervoso sulle soglie di eccitazione assonale e sul reclutamento neurale. È stato studiato un modello di nervo femorale umano all'interno di un elettrodo di polsino circonferenziale del nervo. Lo studio ha dimostrato che la stimolazione dei fascicoli bersaglio dipende fortemente dall'anatomia della sezione trasversale del nervo stimolato. Lo spessore medio del perinevrio era 3.0 ± 1.0% del diametro del fascicolo. L'aumento dello spessore del perinevrio umano o il diametro del fascicolo maggiore aumenta la soglia per l'attivazione elettrica. Se fosse presente un grande fascicolo vicino, potrebbe anche influenzare l'attivazione della stimolazione del fascicolo target fino all'80 ± 11% [14].
4. STIMOLAZIONE DEL NERVO RADIALE
Il nervo radiale è molto vicino alla superficie laterale dell'omero in un punto 10-14 cm prossimalmente all'epicondilo laterale. Il nervo è a forma di scafoide e abbastanza superficiale da essere visto ragionevolmente bene all'ecografia. La scansione ecografica di solito inizia dal gomito e, con la sonda orientata trasversalmente al braccio, continua prossimalmente finché non viene identificato l'approccio desiderato. L'ago può essere fatto avanzare nel piano con il trasduttore per trovarsi tra il nervo e l'omero. La testa laterale del muscolo tricipite è qui sovrastante il nervo e, sebbene si desideri evitare la trasgressione di grandi quantità di tessuto muscolare, non esiste un approccio più ottimale al nervo in una posizione superficiale sopra l'omero. Strutture vascolari tra cui l'arteria profunda brachii e il ramo ricorrente dell'arteria radiale possono trovarsi in prossimità anatomica e dovrebbero essere scansionate, poiché si vorrebbe evitare lesioni a queste strutture [14]. Gli elettrodi possono essere ancorati nella fascia superficiale del muscolo tricipite. È auspicabile anche un anello di tensione nel punto in cui l'elettrodo esce dal muscolo. Il posizionamento del generatore dovrebbe essere il più vicino possibile agli elettrocateteri per eliminare la trazione e la migrazione degli elettrocateteri. La disposizione fascicolare del nervo radiale può non essere favorevole per la stimolazione di sindromi dolorose più distali, p. es., il ramo sensoriale del nervo radiale distale in posizioni sopra il gomito. In un paziente nella prima serie di casi di posizionamento dello stimolatore sotto guida ecografica, ad esempio [3], la soglia del paziente tra attivazione sensoriale e motoria era troppo ristretta per essere terapeutica. Una tenosinovectomia di de Quervain, ad esempio, potrebbe aver causato lesioni al nervo del ramo radiale distale superficiale. Pertanto, un approccio migliore per stimolare questo ramo radiale distale era a metà dell'avambraccio, immediatamente in profondità rispetto al muscolo brachioradiale. In definitiva, la paziente sopra [3] ha richiesto il posizionamento aperto di un elettrodo piatto sul ramo radiale superficiale distale per migliorare la sua analgesia. I risultati operativi aperti includevano cicatrici perineurali e neuroma. Questo ramo avrebbe potuto essere visualizzato con gli ultrasuoni vicino all'arteria radiale dove l'imaging può essere migliorato utilizzando il color flow Doppler.
5. STIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE
Il nervo ulnare è molto vicino alla superficie della pelle, superficiale alla testa mediale del muscolo tricipite. Nei recenti studi di fattibilità anatomica [1, 2], il nervo è stato identificato in un punto 9-13 cm prossimale all'epicondilo mediale nel braccio mediale/posteriore, una posizione in cui era solitamente facilmente identificabile e anche in prossimità del l'omero. La scansione a ultrasuoni può iniziare a livello del gomito e, con la sonda orientata trasversalmente al braccio, continuare a scansionare più prossimalmente fino a quando le disposizioni fascicolari del nervo non possono essere ben identificate. L'ago può essere fatto avanzare da dietro in avanti sull'aspetto mediale del braccio per trovarsi tra il nervo e l'omero, rimanendo superficiale rispetto alla testa mediale del tricipite. Spesso, i pazienti con sindromi dolorose del nervo ulnare come lo stato della sindrome del tunnel cubitale post chirurgia di trasposizione fallita possono essere buoni candidati. In questi casi, il nervo potrebbe essere già stato trasposto chirurgicamente, rendendolo più facilmente identificabile. Gli Stati Uniti possono consentire la visualizzazione di neuromi di grandi dimensioni. Il nervo passa nel tunnel cubitale dopo essere passato nel solco ulnare dietro l'epicondilo mediale. Il tunnel cubitale è formato dall'arco aponeurotico del flessore ulnare del carpo come soffitto dove l'aponeurosi si attacca all'epicondilo mediale e all'olecrano, con il pavimento formato dai legamenti mediali del gomito e dal muscolo flessore profondo delle dita [14]. Questa zona è una potenziale area di compressione del nervo.
6. STIMOLAZIONE DEL NERVO MEDIANO
Il nervo mediano entra nella fossa antecubitale medialmente al muscolo bicipite e al suo tendine e accanto all'arteria brachiale. L'arteria funge da buon punto di riferimento per scansionare il fascio neurovascolare, identificare il nervo mediano e continuare a scansionare distalmente. Nell'avambraccio superiore, in un punto a circa 4-6 cm distalmente dalla piega antecubitale, il nervo passa tra i due capi del muscolo pronatore rotondo e quindi passa sotto il ponte sublimis dei due capi del flessore superficiale delle dita.Fig. 2). Esistono numerose potenziali comunicazioni neurali fascicolari tra i nervi mediano e ulnare che si trovano spesso nell'avambraccio. La più importante è l'anastomosi Martin-Gruber. La maggior parte di queste anastomosi di Martin-Gruber coinvolgono fibre dal nervo mediano che passano al nervo ulnare, con il contrario molto meno comune. Possono esistere anche altre connessioni anomale. È interessante notare che la primissima serie di PNS5 probabilmente comportava un qualche tipo di connessione anormale, con distribuzioni sensoriali mediane e ulnari stimolate dall'applicazione della stimolazione al nervo ulnare.
La stimolazione del nervo mediano può essere realizzata sia superiormente che inferiormente al gomito. La stimolazione sotto il gomito potrebbe incontrare una di queste anastomosi aberranti o stimolare il nervo tra le teste pronatrici dove la compressione può essere più probabile.
7. NERVO SCIATICO ALLA BIFORCAZIONE POPLITEALE
Il nervo peroneo comune può essere identificato nel suo punto di diramazione dal nervo sciatico, un punto 6-12 cm prossimale alla piega poplitea. La scansione ecografica di solito inizia dalla piega poplitea e, con la sonda orientata trasversalmente alla gamba, continua prossimalmente fino a quando non viene identificato il nervo desiderato. È possibile utilizzare il posizionamento trasversale o longitudinale, con il posizionamento trasversale che tollera meglio il movimento, ma un numero maggiore di possibili elettrodi che entrano in contatto con i nervi con il posizionamento longitudinale. Si annota la posizione dell'arteria poplitea per evitare la puntura vascolare durante il posizionamento degli elettrodi. L'ago può essere fatto avanzare da posterolaterale ad anteromediale su un piano leggermente obliquo, cercando di evitare di passare attraverso il muscolo bicipite femorale (Fig. 3). L'area distale alla biforcazione del nervo sciatico, a breve distanza oltre il ramo tibiale, è ragionevolmente facilmente visibile con l'ecografia. L'elettrodo può essere ancorato sulla fascia del muscolo bicipite femorale. Durante gli studi di fattibilità anatomica, anche l'area vicino alla testa del perone è stata valutata per potenziali posizionamenti sotto guida ecografica, ma lo spazio di manovra anatomico è molto ridotto e gli attuali elettrocateteri non sono ben progettati per quest'area. Le aree sopramalleolari possono essere siti attraenti per colpire il nervo peroneo superficiale, ma non sono ancora state tentate.
8. NERVO TIBIALE POSTERIORE
Il nervo tibiale posteriore può anche essere avvicinato più distalmente nella gamba. Circa 8-14 cm prossimalmente al malleolo mediale, il nervo è in prossimità del muscolo tibiale posteriore, del digitorum profundus, di una o due grandi vene e del flessore lungo dell'alluce. La scansione ecografica di solito inizia alla caviglia vicino al malleolo mediale, con la sonda orientata trasversalmente alla gamba, e viene quindi continuata prossimalmente fino a quando non viene identificato l'approccio desiderato. Si nota la posizione dell'arteria tibiale posteriore per evitare la puntura vascolare durante il posizionamento degli elettrodi. L'ago può essere fatto avanzare da anteriormente a posteriormente lungo l'aspetto mediale della caviglia per trovarsi appena in superficie (o in profondità) rispetto al nervo. È necessario prestare attenzione per ridurre al minimo i traumi ai tessuti circostanti ed evitare la trasgressione di queste strutture muscolari. Il generatore di impulsi può essere posizionato in superficie rispetto alla fascia del muscolo gastrocnemio mediale.
9. CONCLUSIONE
La PNS può essere eseguita utilizzando una guida minimamente invasiva. In generale, l'esecuzione di impianti permanenti dovrebbe continuare a essere eseguita in modo aperto fino a quando non si raggiunge una significativa esperienza clinica e i risultati a lungo termine non sono più chiari. Futuri studi prospettici in doppio cieco e lo sviluppo di nuovi elettrodi potrebbero essere utili per promuovere questa tecnica minimamente invasiva.