L'articolazione atlanto-assiale rappresenta fino al 16% dei pazienti con cefalea occipitale. Nei volontari umani, la distensione dell'articolazione atlanto-assiale laterale con mezzo di contrasto produce dolore occipitale e l'iniezione di anestetico locale nell'articolazione allevia il mal di testa [1, 2]. La presentazione clinica del dolore articolare atlanto-assiale non è specifica e pertanto non può essere utilizzata da sola per stabilire la diagnosi. L'unico mezzo per stabilire una diagnosi certa è un blocco diagnostico con iniezione intrarticolare di anestetico locale [1]. Gli steroidi intra-articolari sono efficaci nel sollievo a breve termine del dolore originato dall'articolazione atlanto-assiale laterale [3].
1. ANATOMIA DELLE ARTICOLAZIONI ATLANTO-ASSIALI E ATLANTOOCCIPITALI
Le iniezioni intra-articolari dell'articolazione atlanto-assiale e atlanto-occipitale hanno il potenziale per gravi complicazioni, quindi è indispensabile avere familiarità con l'anatomia di tali articolazioni in relazione alle strutture vascolari e neurali circostanti. L'arteria vertebrale si trova lateralmente all'articolazione atlanto-assiale mentre scorre attraverso i forami C2 e C1. Quindi curva medialmente per passare attraverso il forame magno attraversando l'aspetto mediale posteriore dell'articolazione atlo-occipitale.
Il ganglio della radice dorsale C2 e la radice nervosa con il suo manicotto durale circostante attraversano l'aspetto posteriore del centro dell'articolazione. Pertanto, durante l'iniezione nell'articolazione atlanto-assiale, l'ago deve essere diretto verso l'aspetto posterolaterale dell'articolazione. Ciò eviterà lesioni alla radice del nervo C2 medialmente o all'arteria vertebrale lateralmente. D'altra parte, si dovrebbe accedere all'articolazione atlanto-occipitale dall'aspetto laterale posteriore superiore per evitare l'arteria vertebrale medialmente. È necessario prestare un'attenzione meticolosa per evitare l'iniezione intravascolare poiché l'anatomia può essere variabile. La puntura involontaria del manicotto durale C2 con perdita di liquido cerebrospinale o un'elevata diffusione spinale dell'anestetico locale può verificarsi con l'iniezione nell'articolazione atlanto-assiale se l'ago è diretto solo di pochi millimetri medialmente [4].
L'ecografia consente la visualizzazione di tessuti molli, nervi e vasi (anatomia anormale), che ha il potenziale per migliorare la sicurezza delle iniezioni articolari atlanto-assiali e atlanto-occipitali diminuendo l'incidenza o evitando lesioni delle strutture vicine [5]
2. TECNICA DI INIEZIONE ATLANTO-ASSIALE E ATLANTO-OCCIPITALE A ECOGUIDA
La procedura viene eseguita con il paziente in posizione prona, utilizzando un trasduttore ad ultrasuoni ad alta frequenza (è possibile utilizzare un trasduttore a bassa frequenza a seconda dell'habitus corporeo). Una vista trasversale ad asse corto si ottiene applicando il trasduttore sulla linea mediana sopra l'occipite e quindi scansionando caudalmente per identificare il livello C1-C2. C1 manca di un processo spinoso e il primo processo spinoso bifido incontrato è C2.
Quindi il trasduttore viene spostato lateralmente fino a vedere la radice del nervo C2 e il ganglio della radice dorsale (DRG); più lateralmente l'articolazione C1-C2 (articolazione AA) appare nell'immagine tra il DRG C2 medialmente e l'arteria vertebrale lateralmente (Fichi. 1, 2 e 3). Il trasduttore viene regolato in modo che l'articolazione AA si trovi al centro dell'immagine e un ago a punta smussata calibro 22 viene fatto avanzare solitamente fuori dal piano sotto guida ecografica in tempo reale per indirizzare l'articolazione AA appena medialmente all'arteria vertebrale (Fig. 4). Il trasduttore viene quindi spostato per ottenere una scansione longitudinale all'articolazione C1-C2 e potrebbe essere necessario regolare leggermente la punta dell'ago per entrare nella cavità articolare sotto visione [6].
Fig.1 Illustrazione che mostra il trasduttore ad ultrasuoni nel piano trasversale sopra l'articolazione atlanto-assiale per ottenere una vista ad asse corto. (Ristampato con il permesso della Cleveland Clinic)
Fig.2 Sonogramma ad asse corto a livello dell'articolazione AA. Arteria vertebrale VA, radice nervosa C2 C2, ganglio della radice dorsale DRG C2, articolazione atlanto-assiale dell'articolazione AA, midollo spinale SC. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
Fig.3 Ecografia ad asse corto con Doppler per mostrare l'arteria vertebrale (VA) appena lateralmente all'articolazione atlanto-assiale (articolazione AA). Radice nervosa C2 C2, ganglio della radice dorsale DRG C2, midollo spinale SC. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
Fig.4 Sonogramma ad asse corto che mostra l'ago (fuori piano) all'interno dell'articolazione atlanto-assiale (punte di freccia). Arteria vertebrale VA, radice nervosa C2 C2, ganglio della radice dorsale DRG C2, articolazione atlanto-assiale dell'articolazione AA.
(Ristampato con il permesso di Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))
In alternativa, è possibile ottenere una scansione longitudinale della linea mediana applicando il trasduttore verticalmente sulla linea mediana sopra l'occipite e i processi spinosi cervicali e il livello C1–C2 è identificato come sopra. Quindi il trasduttore viene spostato lateralmente finché nell'immagine non appare l'articolazione C1-C2 (articolazione AA); leggermente lateralmente si può identificare l'arteria vertebrale. L'ago viene introdotto appena caudalmente al trasduttore e avanzato nel piano sotto guida ecografica in tempo reale per mirare all'articolazione AA appena mediale rispetto all'arteria vertebrale (lo stesso approccio descritto per l'iniezione intra-articolare della faccetta cervicale, Cap. 7).
L'autore preferisce la vista ad asse corto (sebbene sia un approccio fuori piano) poiché nella stessa immagine si può vedere l'avanzamento dell'ago - con ecografia in tempo reale - nell'articolazione tra il C2 DRG medialmente e il arteria vertebrale lateralmente.
Per visualizzare l'articolazione atlanto-occipitale (AO), nella vista ad asse corto, l'arteria vertebrale viene seguita cranialmente mentre curva medialmente per entrare nel forame magno. L'arteria curva posteriormente e medialmente all'articolazione AO, quindi è possibile accedere all'articolazione appena lateralmente all'arteria vertebrale in questo punto (Fig. 5). Tuttavia, in alcuni pazienti l'arteria vertebrale attraversa l'intera estensione dell'aspetto posteriore dell'articolazione AO da laterale a mediale, rendendo estremamente difficile e pericoloso l'accesso all'articolazione. Se questo è il caso, la procedura viene solitamente abbandonata (Fichi. 6 e 7).
Fig.5 Illustrazione che mostra il trasduttore ad ultrasuoni nel piano trasversale sopra l'articolazione atlanto-occipitale per ottenere una vista ad asse corto. (Ristampato con il permesso della Cleveland Clinic)
Fig.6 Sonogramma ad asse corto che mostra l'arteria vertebrale mentre attraversa medialmente posteriormente la massa laterale C1 nel suo percorso verso il foro occipitale. Notare il cambiamento nella direzione del flusso mentre le curve dell'arteria. (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
Fig.7 Sonogramma ad asse lungo che mostra una sezione trasversale dell'arteria vertebrale (freccia) mentre attraversa medialmente posteriormente il livello dell'articolazione massa laterale C1/atlanto-occipitale (AO). (Ristampato con il permesso dell'Ohio Pain and Headache Institute)
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3. RIFERIMENTI
1. Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Mal di testa occipitale derivante dall'articolazione atlanto-assiale laterale (C1-2). Cefalalgia. 2002;22(1):15–22.
2. Busch E, Wilson PR. Iniezioni atlanto-occipitale e atlanto-assiale nel trattamento del mal di testa e del dolore al collo. Reg Anestes. 1989;14(Supplemento 2):45.
3. Narouze SN, Casanova J, Mekhail N. L'efficacia longitudinale dell'iniezione intraarticolare di steroidi atlanto-assiale laterale nella gestione del mal di testa cervicogenico. Dolore Med. 2007;8:184–8.
4. Narouze S. Complicazioni delle procedure della testa e del collo. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2007;11:171–7.
5. Narouze S. Ultrasonografia nella medicina del dolore: direzioni future. Tech Reg Anesth Pain Manag. 2009;13:198–202.
6. Narouze S. Iniezione articolare atlanto-assiale laterale guidata da ultrasuoni per il trattamento della cefalea cervicogenica (abstract). Dolore Med. 2009;10:222.
