Caso di studio: valutazione della funzione diaframmatica mediante ultrasuoni

L'ecografia del diaframma è una tecnica ecografica non invasiva, point-of-care (POCUS) utilizzata per valutare la funzione diaframmatica. Questo studio di caso esplora la sua applicazione nella valutazione della disfunzione diaframmatica in un contesto clinico.

caso presentazione

Una donna di 60 anni è stata trasferita in terapia intensiva a seguito di un intervento chirurgico cardiaco elettivo. La sua storia clinica includeva broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e ipertensione. Le complicazioni postoperatorie includevano una prolungata dipendenza dal ventilatore e difficoltà a staccarsi dalla ventilazione meccanica.

Esame fisico

Il paziente era vigile ma mostrava segni di difficoltà respiratoria, tra cui respirazione superficiale e uso dei muscoli accessori. L'auscultazione ha rivelato suoni respiratori ridotti alle basi polmonari. Non c'erano prove di debolezza neuromuscolare manifesta, ma si sospettava una disfunzione diaframmatica.

Decisione clinica

Dato il sospetto che una disfunzione diaframmatica contribuisse alla difficoltà del paziente a staccarsi dalla ventilazione meccanica, è stata eseguita un'ecografia del diaframma al letto del paziente per valutarne la struttura e la funzione.

Indicazioni per l'ecografia del diaframma

• Difficoltà nello svezzamento dalla ventilazione meccanica
• Sospetta paralisi o disfunzione diaframmatica
• Valutazione postoperatoria dopo interventi chirurgici ad alto rischio
• Valutazione dei disturbi neuromuscolari che influenzano la funzione respiratoria

Informazioni essenziali sull'ecografia del diaframma

• L'ecografia del diaframma fornisce una valutazione dinamica e in tempo reale del movimento e dello spessore del diaframma.
• Si tratta di una tecnica non invasiva, da utilizzare al letto del paziente, che offre informazioni immediate sulla funzionalità del diaframma.
• Sebbene integri altre modalità di imaging, l'ecografia del diaframma è particolarmente utile per monitorare l'andamento della funzionalità del diaframma nel tempo.

Installazione della macchina ad ultrasuoni

• trasduttore: SCA curvilinea o phased array; lineare per ZOA.
• Preset: Addominale
• Orientamento: Trasversale per SCA e verso la testa per ZOA.
• Profondità: 12-18 cm per SCA; 1.5-3 cm per ZOA

Posizionamento del paziente

• Posizionare il paziente supino con entrambe le braccia lungo i fianchi.
• Per un migliore accesso al diaframma, è possibile utilizzare una leggera posizione in decubito laterale o in posizione leggermente eretta, anche se la riproducibilità potrebbe essere inferiore.

Luoghi di interesse

• Clavicola: Linea medioclavicolare
• Ascella: Linea ascellare anteriore
• Margine Costale: Identificare per il posizionamento del trasduttore
• Processo xifoideo: Come punto di riferimento per l'imaging sottocostale

Anche i punti di riferimento sul torace possono essere utili come linee virtuali per il posizionamento del trasduttore.

Visualizzazioni

1. Area sottocostale (SCA):
   • Posizionare il trasduttore in posizione trasversale nella regione sottocostale sulla linea emiclaveare.
   • Visualizza il diaframma usando il fegato o la milza come finestre acustiche.
2. Zona di Apposizione (ZOA):

• • Posizionare il trasduttore parallelamente alle costole, tra l'ottavo e il decimo spazio intercostale, lungo la linea ascellare anteriore.
  • Valutare il diaframma come una struttura a tre strati sotto la linea pleurica.

Valutazione Finale 

Escursione diaframmatica

Escursione normale: In modalità M, il movimento del diaframma dovrebbe apparire come un modello sinusoidale durante la respirazione.

• misura: L'escursione è misurata in centimetri. Valori normali per il diaframma le escursioni durante la respirazione superficiale, la respirazione profonda e le manovre di annusamento sono:

• I risultati: In questo paziente, l'escursione del diaframma durante la respirazione superficiale era di 0.5 cm, indicando una disfunzione diaframmatica. È stato osservato un movimento cranico paradosso del diaframma durante l'inspirazione, indicativo di paralisi del diaframma.

Ispessimento del diaframma

Ispessimento normale: Durante l'inspirazione, il diaframma dovrebbe ispessirsi, passando da circa 1.7 mm durante la respirazione superficiale a 4.5 mm alla capacità polmonare totale (TLC).

• Frazione di addensamento (TF): Calcolato utilizzando la formula:
  TF = (Din-Dex)/Dex
  Un TF inferiore al 20% indica una disfunzione diaframmatica. In questo paziente, il TF è stato calcolato essere del 15%, confermando la diagnosi di disfunzione diaframmatica.

Diagnosi

I risultati suggeriscono fortemente che il paziente soffre di disfunzione diaframmatica, probabilmente correlata alla paralisi del diaframma. Questa condizione sta contribuendo alla difficoltà di svezzare il paziente dalla ventilazione meccanica. Dovrebbero essere presi in considerazione interventi immediati per affrontare questa disfunzione, tra cui possibili terapie di supporto o ulteriori indagini per determinare la causa sottostante della paralisi.

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