Linee guida europee sulla profilassi del tromboembolismo venoso (TEV) perioperatorio: aggiornamenti chiave e implicazioni cliniche

La tromboembolia venosa (TEV) rimane una preoccupazione critica nell'ambito perioperatorio, ponendo rischi significativi per i pazienti chirurgici. In risposta all'evoluzione delle pratiche cliniche e alle nuove prove, la Società Europea di Anestesiologia e Terapia Intensiva (ESAIC), insieme ad altre importanti società europee e internazionali, ha pubblicato linee guida aggiornate sulla profilassi perioperatoria della TEV. Queste linee guida, pubblicate nell'European Journal of Anaesthesiology, rappresenta il primo importante aggiornamento dopo le raccomandazioni iniziali del 2018. 

Contesto e importanza

La TEV, che comprende sia la trombosi venosa profonda (TVP) che l'embolia polmonare (EP), è una delle principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti chirurgici. Il periodo perioperatorio è particolarmente rischioso a causa di fattori come l'immobilità prolungata, il trauma chirurgico e fattori di rischio specifici del paziente come età, obesità e anamnesi di TEV. Un'efficace profilassi della TEV è quindi fondamentale per mitigare questi rischi.

Aggiornamenti chiave nelle linee guida del 2024

1. Ambito ampliato e nuovi capitoli

• Nuove specialità coperte: le linee guida aggiornate ora includono sezioni specifiche per chirurgia plastica, urologia, traumatologia e chirurgia ortopedica non ambulatoriale. Queste aggiunte affrontano i rischi unici di TEV e i requisiti di profilassi in questi campi chirurgici.
• Rimozione delle linee guida specifiche per il COVID-19: inizialmente pianificata come un nuovo capitolo, la sezione sulla profilassi perioperatoria nei pazienti COVID-19 è stata infine esclusa a causa del calo dell'impatto clinico del virus.

2. Focus sulla profilassi meccanica e farmacologica

• Chirurgia giornaliera e accelerata: le linee guida enfatizzano misure generali come l'idratazione ottimale e la mobilizzazione precoce rispetto alla profilassi meccanica o farmacologica per i pazienti a basso rischio. Al contrario, per le procedure ad alto rischio, si raccomanda una combinazione di profilassi farmacologica con eparina a basso peso molecolare (LMWH) e deambulazione precoce.

• Profilassi meccanica: c'è un continuo sostegno ai dispositivi di compressione pneumatica intermittente (IPC), specialmente nei pazienti con controindicazioni alla profilassi farmacologica o in quelli ad alto rischio di TEV. Le linee guida raccomandano di integrare la profilassi meccanica nei protocolli dell'intera istituzione per garantire coerenza nelle pratiche di prevenzione della TEV.

3. Raccomandazioni specifiche per le popolazioni ad alto rischio

• Pazienti obesi: i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, in particolare quelli con un BMI superiore a 40 kg/m², sono identificati come un gruppo ad alto rischio. Le linee guida raccomandano strategie di profilassi potenziate, tra cui dosi più elevate di LMWH e l'uso combinato di metodi meccanici come IPC.
• Pazienti anziani e affetti da coagulopatie: per i pazienti anziani e per quelli affetti da coagulopatie preesistenti, le linee guida suggeriscono un approccio cauto, bilanciando il rischio di sanguinamento con la necessità di un'efficace prevenzione della TEV.

  4. Raccomandazioni aggiornate per la neurochirurgia e la chirurgia cardiaca

• Neurochirurgia: le linee guida ora raccomandano l'uso perioperatorio di IPC a partire dall'inizio dell'intervento chirurgico per i pazienti sottoposti a procedure spinali di complessità da moderata ad elevata e craniotomia. L'inizio di LMWH o eparina non frazionata (UFH) è suggerito nel postoperatorio, a condizione che non vi sia un rischio emorragico significativo.
• Chirurgia cardiaca: la profilassi farmacologica dovrebbe essere iniziata entro 6-24 ore dall'intervento chirurgico per i pazienti cardiaci, supponendo che non vi sia alcun rischio emorragico significativo. Si tratta di un cambiamento notevole volto a ridurre l'incidenza di TEV senza compromettere la sicurezza del paziente.

5. Profilassi in Chirurgia Urologica

• Le linee guida forniscono raccomandazioni specifiche per la profilassi farmacologica negli interventi chirurgici urologici, come la cistectomia radicale aperta e la prostatectomia radicale. L'uso di LMWH o anticoagulanti orali diretti (DOAC) è consigliato a seconda del profilo di rischio del paziente.

6. Durata e tempistica della profilassi

• Profilassi estesa: le linee guida promuovono l'estensione della durata della profilassi della TEV oltre la degenza ospedaliera per i pazienti ad alto rischio, in particolare dopo interventi ortopedici importanti come l'artroplastica totale dell'anca (THA) e l'artroplastica totale del ginocchio (TKA). Si raccomanda un minimo di 7 giorni, con possibilità di un massimo di 4 settimane in determinati scenari ad alto rischio. 
• Tempistiche: c'è un'enfasi sulla tempistica della prima dose di LMWH, in particolare nel contesto dell'anestesia neurassiale. Le linee guida suggeriscono un inizio postoperatorio, in particolare nelle procedure fast-track, per ridurre al minimo il rischio di ematoma spinale.

7. Educazione del paziente e valutazione del rischio

• Un tema ricorrente nelle linee guida è l'importanza di istruire i pazienti sui segni e sintomi della TVE e di garantire una valutazione personalizzata del rischio. L'uso del punteggio Caprini per la valutazione del rischio di TVE viene ribadito, sebbene le linee guida riconoscano la necessità di aggiornamenti per riflettere i cambiamenti nell'assistenza perioperatoria.

Punti chiave

• L'importanza della valutazione personalizzata del rischio di TEV e dell'uso di strumenti validati come il punteggio Caprini.
• La necessità di un inizio precoce e, in alcuni casi, di una durata prolungata della profilassi farmacologica, in particolare nei pazienti chirurgici ad alto rischio.
• Il ruolo critico della profilassi meccanica, in particolare della CPI, nel ridurre il rischio di TEV quando le opzioni farmacologiche sono limitate o controindicate.
• Le linee guida includono nuove specialità chirurgiche e popolazioni di pazienti, garantendo una più ampia applicabilità in diversi contesti clinici.

Conclusione

L'aggiornamento del 2024 delle linee guida europee sulla profilassi perioperatoria della TEV offre un approccio solido e completo alla prevenzione della TEV, riflettendo le ultime prove e pratiche cliniche. Aderendo a queste linee guida, i medici possono migliorare la sicurezza e il benessere dei loro pazienti chirurgici, riducendo in ultima analisi il peso della TEV nel periodo perioperatorio.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Giornale europeo di anestesiologia 

Romero, Carolina S.; Afshari, Arash; Südy, Roberta; Samama, Charles Marc. Linee guida europee sulla profilassi del tromboembolismo venoso perioperatorio: primo aggiornamento.: Capitolo introduttivo. European Journal of Anaesthesiology 41(8):p 549-560, agosto 2024.

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