Blocchi sottosartoriali: dal sistema di gestione dell'apprendimento (LMS) di NYSORA
L'anatomia del canale adduttore e il suo ruolo nel regime analgesico multimodale per l'artroplastica del ginocchio è un argomento frequentemente discusso durante i workshop NYSORA. Di seguito alcune risposte alle domande riguardanti il miglior sito di iniezione e l'identificazione dei confini anatomici tra il triangolo femorale e il canale adduttore.
Tre tecniche correlate, ma diverse, sono i "blocchi sottosartoriali": il blocco del nervo safeno sottosartoriale, il blocco del canale adduttore e il blocco del triangolo femorale.
- La blocco del nervo safeno sottosartoriale (SSNB) mira ad anestetizzare l'aspetto mediale della gamba, della caviglia e del mesopiede. Viene comunemente eseguito in aggiunta al blocco del nervo sciatico per la chirurgia della parte inferiore della gamba.
- La blocco del canale adduttore (ACB) è simile al blocco del nervo safeno sottosartoriale, poiché l'iniezione avviene nello stesso spazio anatomico. La differenza è che nel blocco del canale adduttore vengono utilizzati volumi maggiori di anestetico locale. L'ACB è stato introdotto come alternativa al blocco del nervo femorale per evitare la paresi del quadricipite dopo l'intervento chirurgico al ginocchio.
- La blocco del triangolo femorale (FTB) consiste in un'iniezione dell'anestetico locale prossimale al canale dell'adduttore. L'obiettivo è anestetizzare ulteriori rami terminali del nervo femorale per una migliore analgesia dopo l'intervento chirurgico al ginocchio. Lo svantaggio è una maggiore debolezza motoria del muscolo quadricipite.
Sebbene l'efficacia analgesica della tecnica del canale adduttore sia ben documentata, il livello di iniezione ideale rimane oggetto di dibattito tra i professionisti. Studi anatomici indicano che il canale adduttore, oltre al nervo safeno, contiene anche il nervo cutaneo femorale mediale, rami dal nervo al vasto mediale e rami articolari dal nervo otturatore. Questi rami nervosi aggiuntivi contribuiscono all'innervazione dell'aspetto anteromediale del ginocchio.
Ci sono due fattori importanti da considerare quando si esegue questo blocco:
- Livello di iniezione (prossimale o distale)
- Il volume dell'anestetico locale
Se il blocco viene eseguito prossimalmente (triangolo femorale) o con un grande volume di anestetico locale, la diffusione prossimale raggiungerà più rami del nervo femorale, con conseguente migliore analgesia, ma maggiore debolezza del quadricipite. Un'iniezione del canale adduttore risparmia la forza del muscolo quadricipite. Tuttavia, conferisce anche un'analgesia più limitata.
Identificare il canale adduttore in 3 PASSI:
- Posizionare il trasduttore trasversalmente sulla parte mediale della gamba prossimale e identificare l'arteria e la vena femorale.
- Far scorrere il trasduttore posteriormente per visualizzare il bordo del muscolo sartorio e dell'adduttore lungo.
- Far scorrere il trasduttore prossimalmente-distale per identificare il punto in cui il bordo mediale del muscolo sartorio incontra il bordo mediale del muscolo adduttore lungo, come mostrato nel video qui sotto. Questo bordo a forma di triangolo è il limite tra l'apice del triangolo femorale e l'estremità prossimale del canale adduttore.
SUGGERIMENTO: un'iniezione prossimale a questo punto (3) avverrà nel triangolo femorale, mentre un'iniezione distale ad esso avverrà nel canale dell'adduttore.
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