Vasopressina nello shock emorragico traumatico: una terapia promettente ma non comprovata

Lo shock emorragico traumatico rimane una delle principali cause di morte nei pazienti traumatizzati, in particolare quando la rianimazione con liquidi fallisce e l'intervento chirurgico viene ritardato. Nonostante i progressi nella cura dei traumi, strategie efficaci per stabilizzare i pazienti in shock emorragico rimangono elusive. Un'opzione di trattamento emergente è l'arginina vasopressina (AVP), un potente vasocostrittore promettente nei modelli sperimentali. Tuttavia, la sua efficacia clinica è ancora oggetto di dibattito. La revisione di Voelckel e altri 2025 esplora il ruolo della vasopressina nello shock emorragico traumatico, riassumendo le ricerche attuali, i potenziali benefici e le incertezze residue.

Comprensione dello shock emorragico

Lo shock emorragico è il risultato di una grave perdita di sangue, che porta a un ritorno venoso ridotto, una ridotta gittata cardiaca e un apporto di ossigeno compromesso ai tessuti. Se non trattato, può progredire fino a uno shock irreversibile e alla morte.

Le principali risposte fisiologiche allo shock emorragico includono:

• L'attivazione dei barocettori rilascia catecolamine (epinefrina, noradrenalina) per mantenere la pressione sanguigna.
• Vasocostrizione per preservare il flusso sanguigno verso gli organi vitali (cuore, cervello).
• Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) per conservare liquidi.

Tuttavia, quando questi meccanismi compensatori falliscono, i pazienti sviluppano vasoplegia, che è caratterizzata da grave ipotensione e perfusione inadeguata. È qui che la vasopressina può svolgere un ruolo.

Meccanismo della vasopressina nello shock emorragico

La vasopressina, un ormone endogeno, viene rilasciata in risposta a ipotensione e ipovolemia. Esercita i suoi effetti tramite:

1. L'aumento della resistenza vascolare sistemica attraverso l'attivazione del recettore V1 provoca vasocostrizione.
2. Spostamento del flusso sanguigno dalla circolazione periferica (regioni muscolo-scheletriche, cutanee e splancniche) agli organi vitali (cuore e cervello).
3. Miglioramento della ritenzione idrica mediante l'attivazione del recettore V2 nei reni, migliorando il volume intravascolare.

Gli studi dimostrano che l'AVP rimane efficace anche nello stadio avanzato dello shock, a differenza della noradrenalina e dell'angiotensina II, che perdono le loro proprietà vasocostrittrici a causa dell'eccessiva produzione di ossido nitrico.

Risultati della ricerca sulla vasopressina nello shock emorragico traumatico

Studi sugli animali

• 23 studi sugli animali confermano che la vasopressina può stabilizzare l'emodinamica e migliorare i tassi di sopravvivenza nello shock emorragico.
• La somministrazione di vasopressina nei suini e nei roditori ha determinato:
  • Aumento della pressione arteriosa
  • Minore fabbisogno di liquidi
  • Sopravvivenza prolungata

Evidenza clinica

• Segnalazioni di casi: sei segnalazioni di casi suggeriscono che l'AVP ha ripristinato efficacemente l'emodinamica nei pazienti con shock refrattario ai liquidi e alle catecolamine.
• Studi osservazionali:
  • Due studi retrospettivi non sono riusciti a dimostrare un beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti trattati con AVP.
  • Uno studio prospettico di coorte non ha rilevato differenze statisticamente significative nella mortalità.
    
• Studi randomizzati e controllati (RCT):
  • Due RCT hanno esaminato la vasopressina nei pazienti traumatizzati:
    • Uno studio ha rilevato una riduzione del fabbisogno di liquidi ma nessun beneficio in termini di sopravvivenza.
    • Un altro non ha segnalato alcun miglioramento significativo nei risultati.

Quando si deve usare la vasopressina?

Nonostante i promettenti dati sugli animali, i tempi e il dosaggio della vasopressina nello shock emorragico restano poco chiari.

• Somministrazione precoce: controversa a causa delle preoccupazioni relative alla riduzione della perfusione tissutale prima che l'emorragia sia sotto controllo.
• Come ultima risorsa: da prendere in considerazione nello shock refrattario alle catecolamine quando la rianimazione con liquidi e le trasfusioni falliscono.
• Arresto cardiaco ipovolemico: alcuni studi suggeriscono che l'AVP possa aiutare a ripristinare la circolazione in caso di arresto cardiaco dovuto a grave perdita di sangue.

Rischi e limiti della vasopressina

Sebbene la vasopressina mostri potenziale, gravi effetti avversi ne limitano l'uso di routine:

1. Una grave vasocostrizione può causare:
   • Ischemia nel tratto gastrointestinale che porta alla necrosi intestinale.
   • Ischemia periferica, che provoca danni ai tessuti o necrosi.
2. Complicanze cardiache:
   • Ischemia o infarto miocardico dovuto a eccessiva vasocostrizione.
   • Aritmie, tra cui tachicardia ventricolare e asistolia.
3. Mancanza di dati umani:
   • La maggior parte delle prove proviene da modelli animali.
   • I limitati studi clinici di alta qualità rendono difficile raccomandare l'AVP come terapia standard.

Linee guida attuali sui traumi e casopressina

• Le linee guida europee sui traumi (6a edizione) raccomandano la noradrenalina per il mantenimento della pressione arteriosa nei pazienti traumatizzati ipotesi, ma non approvano la vasopressina a causa di prove insufficienti.
• Le linee guida ATLS (Advanced Trauma Life Support) e altre linee guida per i traumi gravi non raccomandano i vasopressori come terapia di prima linea nello shock emorragico.
• Al contrario, la rianimazione con liquidi, le trasfusioni di sangue e il controllo precoce delle emorragie restano i pilastri del trattamento.

Conclusione

• I modelli sperimentali supportano fortemente l'uso della vasopressina nello shock emorragico, ma gli studi clinici non confermano ancora un beneficio in termini di sopravvivenza.
• La vasopressina può essere considerata come terapia di ultima istanza nello shock resistente alle catecolamine, ma al momento il suo uso di routine non è raccomandato.
• La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su:
  • Strategie di dosaggio ottimali.
  • Momento migliore per la somministrazione.
  • Sicurezza a lungo termine nei pazienti traumatizzati.

Per ora, la vasopressina rimane uno strumento intrigante ma non provato nella gestione dello shock emorragico. Sono necessari altri studi clinici ben progettati e su larga scala per determinare il suo ruolo definitivo nella rianimazione dei traumi.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Opinione attuale in anestesiologia. 

Voelckel WG. Vasopressina nello shock emorragico traumatico. Curr Opin Anaesthesiol. 2025 Apr 1;38(2):81-92.

Per saperne di più sul sanguinamento perioperatorio, leggi il nostro Manuale di anestesiologia: buone pratiche e gestione dei casi.