Il trapianto di fegato è una procedura ad alto rischio, spesso complicata da una significativa perdita di sangue e dalla necessità di trasfusioni di globuli rossi (RBC). Le linee guida cliniche raccomandano spesso l'uso di agenti antifibrinolitici come l'acido tranexamico (TXA) per mitigare la perdita di sangue. Tuttavia, le prove a sostegno dell'efficacia del TXA nel ridurre la perdita di sangue durante il trapianto di fegato sono state incoerenti. Il recente studio di Dehne e altri 2024 ha studiato l'effetto del TXA sul sangue intraoperatorio lRequisiti di trasfusione di globuli rossi e di globuli rossi durante il trapianto di fegato.

Contesto: il ruolo del TXA nel trapianto di fegato

L'acido tranexamico è un agente antifibrinolitico che agisce inibendo la degradazione della fibrina, un componente chiave nella formazione di coaguli di sangue. È stato utilizzato per ridurre il sanguinamento in vari contesti chirurgici, tra cui procedure cardiache e ortopediche. Nel trapianto di fegato, il sanguinamento può essere particolarmente grave a causa di una malattia epatica sottostante, disturbi della coagulazione e la complessità dell'intervento stesso. Mentre il TXA è comunemente utilizzato durante il trapianto di fegato, sono state condotte limitate ricerche su larga scala per supportare definitivamente la sua efficacia in questo contesto.

Metodi

• Popolazione dello studio: pazienti adulti sottoposti a trapianto di fegato ortotopico. Sono stati esclusi i pazienti sottoposti a ritrapianti entro 30 giorni o deceduti entro 24 ore dall'intervento.
• Somministrazione di TXA: il TXA è stato somministrato intraoperatoriamente al 33.6% dei pazienti, con una dose media di 1.4 g.
• Risultato primario: perdita di sangue intraoperatoria.
• Risultati secondari: trasfusioni di globuli rossi intra e postoperatorie e comparsa di eventi trombotici.

Risultati

1. Perdita di sangue

Lo studio non ha trovato alcuna associazione significativa tra la somministrazione di TXA e la ridotta perdita di sangue intraoperatoria. La perdita di sangue mediana in tutti i casi è stata di 3,000 mL e l'analisi di regressione ha indicato che TXA non ha avuto un impatto significativo su questo risultato. Altri fattori, come la durata dell'intervento e l'indice di massa corporea (BMI) del ricevente, sono stati più fortemente associati alla perdita di sangue.

2. Trasfusione di globuli rossi

Allo stesso modo, lo studio non ha trovato differenze significative nel numero di trasfusioni di RBC tra i pazienti che hanno ricevuto TXA e quelli che non l'hanno ricevuto. La maggior parte dei pazienti (82%) sono state necessarie trasfusioni intraoperatorie, con una media di 8.4 unità trasfusionali somministrate intraoperatoriamente e 10.6 unità entro il terzo giorno postoperatorio.

3. Eventi trombotici

È stata analizzata anche l'incidenza di complicanze trombotiche (HAT, PVT e trombosi IVC). L'uso di TXA non è stato associato a un rischio aumentato di questi eventi. L'incidenza complessiva di eventi trombotici è stata del 9.8%, con il 5.9% di pazienti che hanno manifestato HAT, il 3% che hanno manifestato PVT e l'1.9% che hanno manifestato trombosi IVC.

Discussione

Questo studio mette in discussione la pratica attuale di somministrazione di TXA durante il trapianto di fegato per ridurre la perdita di sangue e le necessità di trasfusione. La mancanza di un effetto significativo solleva interrogativi sull'utilità di TXA in questo specifico contesto chirurgico. Sono state prese in considerazione diverse possibili spiegazioni per questi risultati:

• Iperfibrinolisi e autolimitazione: l'iperfibrinolisi, una condizione in cui si verifica un'eccessiva degradazione della fibrina, è spesso osservata nelle fasi iniziali del trapianto di fegato, ma tende a risolversi poco dopo la perfusione del nuovo fegato. Ciò può limitare l'efficacia del TXA nel prevenire la perdita di sangue durante il trapianto.
• Complessità dei disturbi della coagulazione: i pazienti con malattia epatica in fase terminale presentano anomalie complesse della coagulazione, tra cui sia la tendenza al sanguinamento sia un rischio aumentato di trombosi. Questo squilibrio può limitare l'efficacia del TXA e complicarne l'uso.

Fattori alternativi che influenzano la perdita di sangue

Lo studio ha individuato diversi fattori maggiormente associati alla perdita di sangue rispetto all'uso di TXA, tra cui:

• Un BMI più elevato è stato associato a una maggiore perdita di sangue, probabilmente a causa della maggiore complessità dell'intervento chirurgico nei pazienti più grandi.
• Interventi chirurgici più lunghi sono stati associati a una maggiore perdita di sangue, sottolineando l'importanza dell'efficienza chirurgica nella gestione delle emorragie intraoperatorie.
• Il plasma fresco congelato (FFP), le piastrine e il concentrato del complesso protrombinico (PCC) sono stati tutti significativamente associati a un aumento della perdita di sangue e della necessità di trasfusioni, riflettendo la complessità della gestione della coagulazione nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato.

Implicazioni per la pratica clinica

Sulla base di queste scoperte, l'uso di routine di TXA nel trapianto di fegato per ridurre la perdita di sangue e le necessità di trasfusione potrebbe dover essere riconsiderato. Gli autori dello studio raccomandano ai medici di usare cautela e di considerare i fattori individuali del paziente quando somministrano TXA. Per i pazienti con gravi disturbi della coagulazione o sanguinamento in corso, TXA potrebbe ancora avere un ruolo, ma il suo uso dovrebbe essere attentamente valutato caso per caso.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesia e analgesia.

Dehne S, Riede C, Feisst M, et al. La somministrazione di acido tranexamico durante il trapianto di fegato non è associata a una minore perdita di sangue o a un ridotto utilizzo della trasfusione di globuli rossi. Anesth Analg. 2024;139(3):598-608.

Esplora questo argomento nel nostro nuovissimo Anesthesiology Manual: Best Practices & Case Management per maggiori informazioni sul trapianto di fegato. Non perdertelo: prendi la tua copia su Amazon or Google Libri.