La chirurgia addominale maggiore elettiva (EMAS) è un pilastro della moderna chirurgia, offrendo un potenziale terapeutico per tumori e altre patologie complesse dell'apparato gastrointestinale, riproduttivo e genitourinario. Tuttavia, queste procedure comportano spesso significative perdite ematiche, portando i medici a ricorrere al prelievo perioperatorio di globuli rossi (RBC). trasfusioni per supportare la stabilità emodinamica e l'ossigenazione dei tessuti. Sebbene in alcuni casi possa salvare vite umane, una nuova analisi completa solleva urgenti preoccupazioni circa l'uso diffuso e spesso di routine di questo intervento.

Una revisione sistematica e una meta-analisi pubblicate nel British Journal of Anesthesia (Morris et al., 2023) hanno sintetizzato i dati di oltre 191,000 pazienti e hanno scoperto che le trasfusioni di globuli rossi perioperatorie non sono solo associate a un aumento della mortalità a breve e lungo termine, ma anche a un rischio più elevato di complicanze infettive, morbilità postoperatoria e recidiva tumorale. I risultati mettono in discussione ipotesi consolidate e sottolineano la necessità critica di strategie trasfusionali standardizzate e basate sull'evidenza, soprattutto in contesti elettivi.

Risultati chiave in sintesi

Dai 39 studi osservazionali inclusi (37 nella meta-analisi), i risultati aggregati sono sorprendenti:

• Mortalità a breve termine: rischio 2.72 volte più elevato (mortalità a 30 giorni o in ospedale)
• Mortalità a lungo termine: rapporto di rischio 1.35 volte più elevato
• Morbilità complessiva: probabilità 2.18 volte più alte
• Complicanze infettive: probabilità 1.90 volte più alte
• Risultati del cancro:
  • Diminuzione della sopravvivenza complessiva
  • Aumento della recidiva del cancro

È importante notare che queste associazioni sono rimaste significative anche tenendo conto di preoperatorio anemia, un comune fattore confondente. Un'analisi di sensibilità che escludeva gli studi che non controllavano l'anemia ha comunque mostrato un aumento di 2.27 volte della mortalità a breve termine.

Cosa è stato studiato?

• Progettazione: Revisione sistematica e meta-analisi (nessun RCT trovato)
• Calendario di attuazione: Dati dal 2000 al 2020
• pazienti: Adulti (≥18 anni) sottoposti a interventi chirurgici addominali maggiori elettivi, tra cui:
  • Gastrointestinale (ad esempio, colorettale, gastrico, epatobiliare)
  • Riproduttivo (ad esempio, oncologia ginecologica)
  • Procedure genitourinarie

La vasta portata di questa analisi offre uno sguardo senza precedenti sui potenziali rischi legati alla trasfusione perioperatoria in molteplici ambiti chirurgici.

Quali sono i rischi?

Analizziamo i risultati principali:

1. Mortalità a breve termine

• I pazienti trasfusi presentavano un rischio quasi tre volte superiore di morire entro 30 giorni o durante il ricovero. Questo risultato è risultato solido in tutti gli studi e ha mantenuto la sua significatività anche dopo aver corretto i dati per anemia e altre variabili come comorbilità, perdite ematiche e complessità chirurgica.

2. Mortalità a lungo termine

• Al di là della degenza ospedaliera, i pazienti trasfusi hanno registrato un aumento modesto ma statisticamente significativo dei tassi di mortalità a lungo termine. Ciò solleva interrogativi sulle conseguenze fisiologiche a lungo termine della trasfusione e sottolinea la necessità di un uso giudizioso.

3. Morbilità postoperatoria

I pazienti che ricevevano globuli rossi avevano più del doppio delle probabilità di sviluppare complicazioni di qualsiasi tipo. Tra i problemi più comuni figuravano:

• Infezioni del sito chirurgico
• Polmonite
• Sepsi
• Eventi tromboembolici

4. Complicanze infettive

Le probabilità di infezione sono quasi raddoppiate nei pazienti trasfusi. Ciò è probabilmente mediato da cambiamenti del sistema immunitario noti collettivamente come immunomodulazione correlata alla trasfusione (TRIM).

5. Risultati specifici per il cancro

Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici oncologici, la trasfusione di globuli rossi è stata associata a:

• Sopravvivenza complessiva ridotta
• Tassi di recidiva più elevati

Gli autori ipotizzano che ciò possa essere collegato anche alla soppressione immunitaria causata dalla trasfusione o al ritardo del recupero sistemico postoperatorio.

Perché si verificano questi risultati?

• Lesione da accumulo: Mentre i globuli rossi rimangono in deposito, subiscono una degradazione biochimica, rilasciando citochine e agenti bioattivi che possono alterare le risposte immunitarie e contribuire all'infiammazione o all'infezione sistemica.
• Immunomodulazione correlata alla trasfusione (TRIM): I globuli rossi trasfusi, in particolare le unità allogeniche, possono alterare il sistema immunitario del ricevente, riducendo la capacità di combattere le infezioni e potenzialmente facilitando la progressione del cancro.
• Distorsione nella selezione dei pazienti: È vero: i pazienti trasfusi tendono a stare peggio. Spesso sono più anziani, hanno più comorbilità, perdono più sangue e si sottopongono a interventi chirurgici più lunghi. Ma anche quando gli studi sono stati corretti per questi fattori, l'associazione negativa è rimasta, indicando una probabile effetto indipendente della trasfusione.
  

Che cosa è la gestione del sangue del paziente (PBM)?

Il PBM è un approccio proattivo, basato sull'evidenza, per ridurre al minimo la necessità di trasfusioni attraverso:

• Gestire l'anemia prima dell'intervento chirurgico (ad esempio, integrazione di ferro, eritropoietina)
• Riduzione al minimo della perdita di sangue intraoperatoria (ad esempio, tecniche chirurgiche, antifibrinolitici)
• Migliorare la tolleranza all'anemia con un'attenta gestione dei fluidi e dell'ossigeno

Il modello PBM a 3 pilastri sottolinea l'importanza di mantenere il sangue del paziente in circolazione più a lungo e in modo più sano.

Tuttavia, in questa revisione, il PBM è stato notevolmente sottoutilizzato:

• Solo 6 Studi commissionati ha anche menzionato PBM.
• Nessuno studio ha dimostrato protocolli PBM standardizzati.

Implicazioni cliniche

• Le soglie di trasfusione variano significativamente nei vari ospedali e perfino tra i medici, con valori di emoglobina che vanno da 7.0 a 10.0 g/dL.
• Mancanza di protocolli trasfusionali standardizzati probabilmente contribuisce alle incongruenze nei risultati.

Quando effettuare la trasfusione?

Fase 1: Valutazione dell'emoglobina (Hb)

• Hb < 7 g/dL:
  → Trasfondere se sintomatico.
• Hb 7–8 g/dL:
  → Trasfondere solo se il paziente è ad alto rischio.
• Hb > 8 g/dL:
  → Evitare la trasfusione a meno che il paziente non presenti sintomi gravi.

Fase 2: valutare il sanguinamento

• Emorragia massiva (perdita di sangue > 30%):
  → Trasfondere.
• Sanguinamento lieve/moderato:
  → Valutare strategie di conservazione del sangue.

Fase 3: valutare le condizioni del paziente

• Stabile senza ipossia:
  → Ritardare la trasfusione e monitorare.
• Instabile con bassa ossigenazione:
  → Valutare la trasfusione.

Implementare strategie di gestione del sangue del paziente (PBM)

Ottimizzazione preoperatoria

• Individuare e correggere precocemente l'anemia (ferro, folati, vitamina B12, eritropoietina).
• Eseguire lo screening delle coagulopatie e intervenire di conseguenza.
• Se fattibile, valutare la donazione di sangue autologo preoperatoria.

Conservazione del sangue intraoperatoria

• Ove possibile, ricorrere al recupero cellulare e all'autotrasfusione.
• Somministrare acido tranexamico o altri antifibrinolitici.
• Limitare i liquidi per via endovenosa per prevenire l'anemia da diluizione.

Strategie postoperatorie

• Ridurre al minimo i prelievi di sangue (ad esempio, utilizzare sonde pediatriche).
• Incoraggiare la mobilizzazione precoce del paziente.
• Monitorare attentamente eventuali emorragie ritardate o segni di coagulopatia.

Conclusioni

I risultati di Morris et al. (2023) lanciano un duro avvertimento: Le trasfusioni di globuli rossi durante interventi chirurgici addominali elettivi potrebbero rivelarsi più dannose di quanto si pensasse in precedenza. Questa non è solo una constatazione statistica: è un invito all'azione.

I medici, gli ospedali e i sistemi sanitari devono:

• Rivalutare i fattori scatenanti della trasfusione.
• Implementare protocolli PBM.
• Investire nella formazione del personale e nel monitoraggio dei dati.
• Passaggio da reattivo a proattivo assistenza perioperatoria.

Mentre le prove si accumulano, un messaggio è chiaro: meno trasfusioni, eseguite con maggiore attenzione, potrebbero salvare vite e migliorare il recupero di migliaia di pazienti chirurgici ogni anno.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in BJA.

Riferimento: Morris FJD et al. Risultati a seguito di trasfusione di globuli rossi perioperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore elettiva, Br J Anaesth. 2023; 131: 1002-1013.

Per saperne di più su questo argomento leggi Aggiornamenti sull'anestesia di NYSORA.