Gli interventi chirurgici alla testa e al collo pongono notevoli sfide nella gestione delle vie aeree a causa di distorsioni anatomiche, masse tumorali, pregresse radiazioni e cicatrici chirurgiche. Il ruolo dell'anestesista in queste procedure si estende ben oltre l'induzione, richiedendo vigilanza, competenza nelle tecniche avanzate di gestione delle vie aeree e una stretta collaborazione con le équipe chirurgiche.

Data la complessità e la frequenza delle vie aeree difficili in questo sottogruppo chirurgico, l'intubazione tracheale deve essere affrontata con una conoscenza approfondita dei rischi specifici del paziente, delle implicazioni procedurali e delle strategie di gestione delle vie aeree disponibili.

Questo articolo completo, basato sulla revisione di Kristensen et al. (2025), esplora le attuali best practice nell'intubazione tracheale per la chirurgia testa-collo, descrivendo in dettaglio la valutazione preoperatoria, le tecniche di intubazione, le strategie di soccorso e la pianificazione perioperatoria. Fornisce agli anestesisti gli strumenti per affrontare questi casi ad alto rischio con sicurezza e precisione.

Comprendere le sfide uniche nella gestione delle vie aeree della testa e del collo

Le patologie della testa e del collo sono spesso associate a:

• Tumori ostruttivi che coinvolgono la cavità orale, la faringe o la laringe.
• Edema, fibrosi o cicatrici dovute a precedenti interventi chirurgici o radioterapia.
• Trisma, ridotta mobilità del collo o apertura limitata della bocca.
• Deviazione o distorsione delle vie aeree dovuta a masse, traumi o anomalie congenite.

Questi fattori aumentano la probabilità di una ventilazione con maschera difficoltosa, di una laringoscopia difficile e di un'intubazione fallita e possono controindicare gli approcci di induzione convenzionali.

Rischi principali in questa popolazione:

• Ostruzione completa delle vie aeree all'induzione
• Opzioni limitate per la ventilazione di soccorso
• Tassi di emergenza più elevati tracheotomia
• Necessità di una via aerea condivisa tra un anestesista e il chirurgo

Queste realtà richiedono una meticolosa valutazione preoperatoria delle vie aeree, la previsione del fallimento e la preparazione di piani alternativi, tra cui tecniche da svegli e accesso alla parte anteriore del collo.

Valutazione e pianificazione preoperatoria

Valutazione completa delle vie aeree

Una valutazione approfondita dovrebbe includere:

• Punteggio di Mallampati
• Apertura della bocca (spazio interincisivo)
• Mobilità del collo e protrusione della mascella
• Distanza tiro-mentale e sterno-mentale
• Presenza di tumori, interventi chirurgici precedenti o radiazioni
• Sintomi di compromissione delle vie aeree (dispnea, stridore, difficoltà respiratorie posizionali)

Quando possibile, la nasoendoscopia fornisce informazioni preziose sulla mobilità delle corde vocali, sulla massa del tumore e sulla pervietà delle vie aeree.

Studi di imaging

• TC o RM: valutare l'anatomia delle vie aeree, l'estensione del tumore, la deviazione tracheale.
• Ricostruzione 3D: può essere utile nella pianificazione pre-chirurgica in caso di distorsioni complesse.

Stratificazione del rischio e processo decisionale

La decisione tra intubazione da svegli o da addormentati dovrebbe considerare:

• Probabilità di ventilazione o intubazione difficili
• Tolleranza all'apnea
• Accesso alle tecniche di salvataggio
• Presenza di sintomi che indicano una compromissione delle vie aeree

Nei casi limite, la discussione multidisciplinare è essenziale per scegliere l'approccio più sicuro.

Intubazione tracheale da sveglio: il gold standard nelle vie aeree difficili previste

L'intubazione da sveglio è considerata il metodo più sicuro nei pazienti ad alto rischio di ostruzione delle vie aeree o fallimento dell'intubazione. Mantiene la ventilazione spontanea e consente la collaborazione continua del paziente.

Tecniche di anestesia topica

• Lidocaina nebulizzata (4%): per anestesia nasale/orale.
• Spray/gel di lidocaina: applicazione diretta sulla mucosa.
• Iniezione transtracheale: per anestesia sottoglottica.
• Blocchi del nervo laringeo superiore: migliorano il comfort del paziente.

Considerazioni sulla sedazione

• Utilizzare dexmedetomidina, remifentanil o midazolam a basso dosaggio per mantenere la collaborazione del paziente senza compromettere il tono delle vie aeree o la ventilazione.
• Evitare la sedazione eccessiva per preservare i riflessi protettivi.

Metodi di intubazione preferiti

• Broncoscopia flessibile (FOB): resta lo standard.
• FOB assistito da video: migliora la visualizzazione e il successo.
• Videolaringoscopi (VL): Utile quando l'anatomia è parzialmente favorevole.

Le tecniche da svegli richiedono la preparazione del paziente, competenze in anestesia locale e spesso personale aggiuntivo, ma riducono significativamente il rischio di insufficienza delle vie aeree.

Intubazione durante il sonno: quando è appropriata e come garantire la sicurezza

Nei pazienti con un'anatomia favorevole delle vie aeree o in specifici contesti chirurgici urgenti, l'intubazione durante il sonno può essere un'opzione adatta.

Ottimizzazione delle tecniche del sonno

• Preossigenare accuratamente e prendere in considerazione l'ossigenazione in apnea.
• Usa il videolaringoscopia come dispositivo di prima linea.
• Tenere immediatamente a disposizione dispositivi di salvataggio (ad esempio, vie aeree sovraglottiche, sonde).
• Utilizzare agenti di induzione a breve durata d'azione (ad esempio, propofol, remifentanil) per un rapido soccorso in caso di necessità.

Formulare sempre un piano B e un piano C, compresa la predisposizione all'accesso alla parte anteriore del collo in caso di fallimento della ventilazione.

Tecniche e dispositivi avanzati di intubazione

Videolaringoscopia (VL)

• Dispositivo di prima linea in molti interventi chirurgici alla testa e al collo.
• Consente una visione glottica indiretta con ridotta necessità di allineamento.
• Riduce il numero di tentativi di intubazione e migliora il tasso di successo al primo tentativo.

Broncoscopia flessibile (FOB)

• Ideale per anatomie distorte e intubazione da sveglio.
• Può essere utilizzato in combinazione con il posizionamento delle vie aeree sopraglottiche ("tecnica di Aintree").

Intubazione delle vie aeree sopraglottiche

• Dispositivi come i-gel o LMA Fastrach consentono l'ossigenazione e l'intubazione guidata.
• Particolarmente utili come strumenti di soccorso dopo il fallimento della laringoscopia.

Stiletti e sonde ottiche

• Fornire mezzi alternativi per guidare i tubi attraverso le vie aeree ostruite.
• Richiede familiarità con l'operatore e un utilizzo attento per evitare traumi.

Laringoscopi indiretti rigidi (ad esempio, Bullard)

• Utile nei pazienti con apertura minima della bocca o laringe anteriore.

Vie aeree chirurgiche: quando e come

Tracheotomia e cricotirotomia

• Dovrebbe essere preso in considerazione preventivamente nei pazienti con vie aeree ingestibili o grave ostruzione.
• Può essere eseguito in anestesia locale su pazienti completamente svegli.
• Dovrebbe essere discusso con l'équipe chirurgica nella pianificazione preoperatoria.

Elettivo tracheotomia

• Da prendere in considerazione per resezioni estese della testa e del collo con prevista compromissione prolungata delle vie aeree.

Accesso di emergenza alla parte anteriore del collo (eFONA)

• Deve essere parte del piano delle vie aeree in caso di scenari in cui "non è possibile intubare, non è possibile ossigenare".
• Tutti gli operatori devono essere formati e attrezzati per le tecniche di cricotirotomia.

Popolazioni speciali e considerazioni

Ostruzione delle vie aeree oncologica

• Nei pazienti con tumori di grandi dimensioni potrebbe essere necessaria una tracheostomia da svegli in anestesia locale.
• L'induzione inalatoria mantenendo la ventilazione spontanea può essere utilizzata con cautela nei pazienti collaboranti.

Collo irradiato

• Prevedere lo sviluppo di fibrosi, piani tissutali scadenti e un aumento del rischio di sanguinamento.
• VL e FOB sono preferibili alle tecniche cieche o forzate.

Obesità e apnea ostruttiva del sonno (OSA)

• Maggiore incidenza di difficoltà nella ventilazione con maschera e rapida desaturazione.
• L'ossigenazione apneica e il posizionamento graduale migliorano i risultati.

Approccio e comunicazione basati sul lavoro di squadra

Per ottenere risultati ottimali nella gestione delle vie aeree della testa e del collo è necessario:

• I briefing preoperatori del team includono anestesia, intervento chirurgico e assistenza infermieristica.
• Formazione basata sulla simulazione per scenari di crisi.
• Per garantire la disponibilità di tutti i dispositivi per le vie aeree e dei piani di riserva viene utilizzata una checklist.

Una regolare collaborazione interdisciplinare garantisce che tutti i membri del team siano preparati ad affrontare situazioni di routine e di emergenza relative alle vie aeree.

Gestione postoperatoria delle vie aeree

• Nel periodo postoperatorio possono manifestarsi gonfiore, sanguinamento ed edema delle vie aeree.
• L'estubazione deve essere pianificata quando il paziente è completamente sveglio e i criteri sono soddisfatti.
• Nei casi ad alto rischio, si consiglia l'estubazione ritardata in terapia intensiva con l'inserimento di un catetere per lo scambio delle vie aeree.
• Avere sempre pronti i piani e l'attrezzatura per la reintubazione.

Conclusione

La gestione delle vie aeree nella chirurgia testa-collo è un aspetto della pratica anestesiologica che richiede grande competenza e attenzione. Considerando la sicurezza del paziente come priorità assoluta, il successo dipende da una valutazione preoperatoria completa, dalla scelta appropriata della tecnica di intubazione e da una rigorosa preparazione alle strategie alternative.

L'intubazione tracheale da svegli rimane la pietra angolare nelle vie aeree difficili previste, mentre gli approcci da addormentati possono essere appropriati in pazienti selezionati. Padronanza di videolaringoscopia, La broncoscopia flessibile e le tecniche chirurgiche delle vie aeree sono essenziali per tutti gli operatori che gestiscono questi casi complessi.

Con il progresso della tecnologia e l'evoluzione delle prove, gli anestesisti devono rimanere all'avanguardia, bilanciando l'innovazione con il giudizio clinico, e mantenendo una comunicazione fluida con i team chirurgici per garantire risultati ottimali in ogni caso.

Per saperne di più leggi l'articolo completo in Opinione attuale in anestesiologia.

Kristensen MS, Strøm C, Petzoldt M. Tecniche di intubazione tracheale nella chirurgia della testa e del collo. Curr Opin Anesthesiol. 1 dicembre 2025;38(6):841-851.

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