Sepsi, una disfunzione d'organo pericolosa per la vita dovuta a una risposta disregolata dell'ospite all'infezione, richiede una pronta terapia antimicrobica, il controllo della fonte e la correzione delle anomalie emodinamiche. La gestione dei cambiamenti emodinamici indotti dalla sepsi è fondamentale per migliorare i risultati dei pazienti. Questa revisione presenta raccomandazioni basate sull'evidenza per la rianimazione dei liquidi, l'uso di vasopressori e gli obiettivi emodinamici negli adulti con sepsi.

Raccomandazioni chiave per il supporto emodinamico nella sepsi

Fluido rianimazione

Terapia iniziale dei fluidi:

• Amministrare 30 ml/kg di cristalloidi entro le prime 3 ore dalla sepsi, in base alle linee guida della campagna Surviving Sepsis del 2021.
• Adattare la somministrazione di liquidi utilizzando il monitoraggio emodinamico (ad esempio, ecocardiografia, parametri dinamici) per evitare la rianimazione eccessiva.

Terapia dei fluidi restrittiva vs. liberale:

• Lo studio CLASSIC non ha rilevato alcuna differenza nella mortalità a 90 giorni tra la fluidoterapia restrittiva e quella standard nello shock settico.
• Lo studio CLOVERS non ha evidenziato differenze nella mortalità tra le strategie restrittive e liberali in materia di fluidi, ma ha rilevato un uso più precoce di vasopressori nel gruppo restrittivo.

Reattività fluida:

• Circa il 30% dei pazienti affetti da shock settico non risponde alla somministrazione di liquidi.
• Test dinamici come il sollevamento passivo delle gambe e il test di occlusione di fine espirazione prevedono la reattività ai liquidi e aiutano a limitare la somministrazione non necessaria di liquidi.

Scelta dei fluidi

Cristalloidi bilanciati (Ringer lattato, Plasmalyte):

• Da preferire alla soluzione salina normale per ridurre il rischio di acidosi metabolica ipercloremica e migliorare la funzionalità renale.
• Lo studio SMART ha dimostrato un minor numero di eventi avversi renali gravi e una mortalità inferiore nei pazienti con sepsi trattati con cristalloidi bilanciati.

Albumina:

• L'albumina iperoncotica può ridurre il bilancio dei liquidi, ma non ha dimostrato un beneficio significativo sulla mortalità nella sepsi.
• Lo studio ALBIOS ha riscontrato una riduzione della mortalità nei pazienti con shock settico, ma non nella popolazione più ampia affetta da sepsi.
  

Terapia vasopressoria

• Quando iniziare:
  • Iniziato norepinefrina come vasopressore di prima linea quando la MAP < 65 mmHg, anche se la rianimazione con liquidi è incompleta.
  • L'uso precoce di farmaci vasopressori riduce il bilancio idrico e migliora il controllo dello shock senza aumentare gli effetti avversi.
• Vasopressori periferici:
  • Sicuro per l'uso a breve termine nelle vene periferiche, con un basso rischio di complicazioni locali.
• Vasopressori di seconda linea:
  • Vasopressina: Aggiunto alla noradrenalina per ridurre il fabbisogno di catecolamine e il rischio di fibrillazione atriale.
  • Angiotensina II: Da prendere in considerazione nello shock vasodilatatorio refrattario, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale acuta o alti livelli di renina.

Monitoraggio e obiettivi

Pressione arteriosa media (MAP):

• Target 65-70 mmHg per la maggior parte dei pazienti.
• Obiettivi più elevati (80-85 mmHg) possono essere utili ai pazienti con ipertensione cronica, ma aumentano il rischio di fibrillazione atriale.
  

Clearance del lattato:

• Una riduzione del lattato pari o superiore al 20% ogni 2 ore è associata a una mortalità inferiore.

Perfusione periferica:

• La normalizzazione del tempo di riempimento capillare è un obiettivo semplice ed efficace per la rianimazione.

Valutazione dinamica della reattività dei fluidi

Test di sollevamento passivo delle gambe:

• Affidabile, non invasivo e indipendente dallo sforzo respiratorio o dal volume corrente.

Test di occlusione di fine espirazione:

• Richiede ventilazione meccanica; utile per rilevare la reattività ai fluidi.

Mini-sfida fluida:

• Infusione rapida di 100 ml di liquido per valutare la risposta del volume sistolico.

Conclusione

Un supporto emodinamico ottimale nella sepsi prevede una rianimazione precoce dei liquidi con cristalloidi bilanciati, un inizio tempestivo della noradrenalina e una valutazione dinamica della reattività ai liquidi per prevenire il sovraccarico di liquidi. I vasopressori di seconda linea come la vasopressina e l'angiotensina II sono riservati allo shock refrattario. Il monitoraggio della MAP, della clearance del lattato e della perfusione periferica garantisce un'adeguata ossigenazione dei tessuti e migliora la sopravvivenza. Queste strategie basate sull'evidenza sono essenziali per migliorare i risultati nei pazienti con sepsi.

Per informazioni più dettagliate, fare riferimento alle linee guida complete pubblicate in Anestesiologia. 

Riferimento: Antonucci E, Garcia B, Legrand M. Supporto emodinamico nella sepsi [la correzione pubblicata appare in Anesthesiology. 2024 Dec 1;141(6):1224-1225. doi: 10.1097/ALN.0000000000005168.]. Anestesiologia. 2024;140(6):1205-1220.

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