La gestione del dolore nella chirurgia toracica è un aspetto critico della cura postoperatoria. Gli interventi chirurgici toracici, tra cui la toracotomia e la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS), sono noti per causare un forte dolore postoperatorio, che può portare a complicazioni se non adeguatamente gestito. Il blocco del nervo intercostale è emerso come un metodo analgesico valido per affrontare il dolore dopo queste procedure. A Revisione sistematica e meta-analisi del 2021 di Guerra-Londono et al. hanno esaminato l'efficacia e la sicurezza del blocco del nervo intercostale nella chirurgia toracica, confrontandolo con altre comuni tecniche di gestione del dolore come l'analgesia epidurale toracica, il blocco paravertebrale e l'analgesia sistemica.

Cos'è un blocco del nervo intercostale?

Un blocco del nervo intercostale è una tecnica di anestesia regionale che inietta un anestetico locale vicino ai nervi intercostali, trasmettendo segnali di dolore dal torace. Può essere somministrato come iniezione singola o tramite infusione continua.

Un blocco del nervo intercostale fornisce analgesia per fratture costali, analgesia postoperatoria per chirurgia toracica e addominale superiore (p. es., toracotomia, toracostomia, mastectomia, gastrostomia e colecistectomia), herpes zoster o nevralgia post-erpetica.

Principali risultati

Questa meta-analisi completa ha incorporato dati da 66 studi che hanno coinvolto oltre 5,000 pazienti sottoposti a varie forme di chirurgia toracica. Ecco i principali risultati riguardanti l'efficacia e la sicurezza del blocco del nervo intercostale:

1. Riduzione del dolore: rispetto all'analgesia sistemica, il blocco del nervo intercostale ha ridotto significativamente il dolore statico e dinamico, in particolare nelle prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico. I pazienti che hanno ricevuto un blocco del nervo intercostale hanno sperimentato punteggi di dolore inferiori, che erano clinicamente rilevanti, definiti come una diminuzione di almeno un punto su una scala del dolore a 10 punti.
2. Consumo di oppioidi: il blocco del nervo intercostale ha anche mostrato effetti di risparmio di oppioidi. A 48 ore dall'intervento, i pazienti che hanno ricevuto un blocco del nervo intercostale hanno richiesto significativamente meno oppioidi rispetto a quelli che si affidavano esclusivamente all'analgesia sistemica.
3. Confronto con altre tecniche: mentre il blocco del nervo intercostale riduceva efficacemente il dolore, i suoi effetti analgesici erano leggermente inferiori all'analgesia epidurale toracica e al blocco paravertebrale, considerati il ​​gold standard per la gestione del dolore in chirurgia toracica. Tuttavia, a causa di fattori specifici del paziente, il blocco del nervo intercostale può ancora essere preferito quando l'analgesia epidurale toracica o il blocco paravertebrale sono controindicati.

Blocco del nervo intercostale vs. analgesia sistemica

L'analgesia sistemica, che in genere prevede l'uso di oppioidi per via endovenosa, è un approccio comune per la gestione del dolore postoperatorio. Tuttavia, gli oppioidi sono associati a una serie di effetti avversi, tra cui nausea, vomito, sedazione e depressione respiratoria. Il blocco del nervo intercostale offre un approccio regionale che riduce al minimo questi effetti sistemici prendendo di mira i nervi responsabili del dolore nel sito chirurgico.

• Punteggi del dolore più bassi: la meta-analisi ha rivelato che i pazienti sottoposti a blocco del nervo intercostale avevano punteggi del dolore significativamente più bassi rispetto a quelli sottoposti solo ad analgesia sistemica durante le prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico.
• Riduzione dell'uso di oppioidi: il blocco del nervo intercostale ha inoltre ridotto la necessità di oppioidi di una media di 10.97 MME entro le prime 48 ore, offrendo un'alternativa più sicura per il controllo del dolore nei pazienti che potrebbero essere a rischio di complicazioni correlate agli oppioidi.

Blocco del nervo intercostale vs. analgesia epidurale toracica e blocco paravertebrale

L'anestesia epidurale toracica e il blocco paravertebrale sono tecniche di anestesia regionale comunemente utilizzate per la gestione del dolore postoperatorio nella chirurgia toracica. Entrambe le tecniche forniscono un efficace sollievo dal dolore ma richiedono una somministrazione più complessa basata su catetere rispetto al blocco del nervo intercostale.

• Sollievo dal dolore comparabile: la meta-analisi ha rilevato che il blocco del nervo intercostale non era inferiore all'analgesia epidurale toracica per quanto riguarda la riduzione dinamica del dolore a 7-24 ore dall'intervento chirurgico. Tuttavia, il blocco paravertebrale ha mostrato un controllo del dolore marginalmente superiore rispetto al blocco del nervo intercostale durante questo periodo.
• Consumo di oppioidi: il blocco del nervo intercostale è stato associato a un maggiore consumo di oppioidi rispetto all'anestesia epidurale toracica, nota per i suoi potenti effetti di risparmio di oppioidi. Tuttavia, la differenza non è stata clinicamente proibitiva, rendendo il blocco del nervo intercostale un'alternativa preziosa per i pazienti che potrebbero non essere candidati all'analgesia epidurale toracica o al blocco paravertebrale.

Sicurezza e complicazioni

La meta-analisi ha anche esaminato la sicurezza del blocco del nervo intercostale nella chirurgia toracica:

• Basso rischio di complicazioni: il blocco del nervo intercostale è stato associato a un basso tasso di complicazioni ed effetti collaterali, soprattutto se confrontato con l'analgesia sistemica. Le complicazioni comuni correlate ai blocchi epidurali e paravertebrali, come ipotensione e ritenzione urinaria, erano meno diffuse con il blocco del nervo intercostale.
• Recupero più rapido: i pazienti sottoposti a blocco del nervo intercostale sono stati in grado di mobilizzarsi prima nel periodo postoperatorio grazie all'efficace controllo del dolore e alla minore incidenza di effetti collaterali correlati agli oppioidi, come sonnolenza e depressione respiratoria.

Implicazioni e considerazioni cliniche

Un blocco del nervo intercostale fornisce una strategia significativa di gestione del dolore, in particolare nei casi in cui l'analgesia epidurale toracica o il blocco paravertebrale non sono indicati. Ecco le principali considerazioni per la pratica clinica:

1. Selezione dei pazienti: il blocco del nervo intercostale è utile per i pazienti a rischio di complicazioni dovute a procedure più invasive come l'analgesia epidurale toracica o per quelli con controindicazioni agli oppioidi sistemici.
2. Semplicità di somministrazione: rispetto all'analgesia epidurale toracica e al blocco paravertebrale, il blocco del nervo intercostale può essere somministrato più facilmente. Ciò lo rende un'opzione interessante laddove le risorse o le competenze per le tecniche basate su catetere possono essere limitate.
3. Analgesia multimodale: il blocco del nervo intercostale deve essere considerato parte di un approccio multimodale alla gestione del dolore, che può includere analgesici sistemici e altri farmaci non oppioidi per ridurre ulteriormente il dolore e migliorare il recupero.

Conclusione

Il blocco del nervo intercostale offre un'alternativa sicura, efficace e che risparmia gli oppioidi per la gestione del dolore postoperatorio nella chirurgia toracica. Sebbene il suo controllo del dolore sia leggermente inferiore a quello dell'analgesia epidurale toracica e del blocco paravertebrale, il blocco del nervo intercostale rimane un'opzione preziosa, in particolare per i pazienti per i quali queste tecniche più invasive non sono fattibili.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in JAMA.

Guerra-Londono CE, Privorotskiy A, Cozowicz C, et al. Valutazione dell'analgesia del blocco del nervo intercostale per la chirurgia toracica: una revisione sistematica e meta-analisi. JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2133394. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.33394

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