Il nervo otturatore origina dai rami ventrali dei nervi lombari da L2 a L4. Un blocco del nervo otturatore ha vari scopi: fornire analgesia supplementare per gli interventi chirurgici all'anca e al ginocchio, prevenire la risposta di adduzione della coscia durante l'intervento chirurgico alla vescica transuretrale e alleviare la spasticità dolorosa o permanente degli adduttori dell'anca.

Il nervo otturatore, che origina dai rami ventrali dei nervi lombari da L2 a L4, svolge un ruolo fondamentale nell'innervazione sensoriale e motoria degli arti inferiori, in particolare dei muscoli dell'anca e della coscia. Questo nervo è fondamentale nella trasmissione dei segnali del dolore dall'articolazione dell'anca e nella facilitazione dei movimenti muscolari come l'adduzione della coscia. Per questo motivo, è diventato un bersaglio essenziale per l'anestesia in varie procedure chirurgiche e per la gestione di alcuni tipi di dolore cronico.

Nella pratica clinica, questo blocco nervoso si è dimostrato prezioso per un'ampia gamma di condizioni:

• Interventi chirurgici all'anca e al ginocchio: fornisce analgesia supplementare per ridurre il dolore postoperatorio e il consumo di oppioidi.
• Interventi chirurgici alla vescica: prevengono la risposta di adduzione della coscia (movimento della gamba verso l'interno) che può interferire con procedure come la chirurgia transuretrale della vescica.
• Gestione della spasticità: allevia la spasticità (rigidità muscolare involontaria) causata dalla sclerosi multipla o dalla paralisi cerebrale.

Il blocco del nervo otturatore può essere combinato con altre tecniche di anestesia regionale, come blocchi del nervo femorale, per garantire una gestione completa del dolore durante gli interventi chirurgici agli arti inferiori.

In passato, ottenere blocchi nervosi otturatori precisi ed efficaci era una sfida. Tuttavia, i recenti progressi in le tecniche guidate dagli ultrasuoni hanno migliorato significativamente il tasso di successo. Utilizzando l'imaging in tempo reale, i medici possono ora posizionare con precisione l'ago e garantire che l'anestetico si diffonda in modo appropriato attorno al nervo otturatorio. Nielsen e altri 2017 ha esaminato la diffusione di un anestetico locale attorno al nervo otturatorio e ai suoi rami dopo aver eseguito un'iniezione sottopettinea ecoguidata. Questa ricerca mirava a determinare se l'anestetico avrebbe raggiunto efficacemente i rami del nervo otturatorio responsabili dell'innervazione dell'articolazione dell'anca.

Principali risultati

• Percentuale di successo del 100%: in tutti i cadaveri, il colorante blu di metilene si è diffuso con successo al nervo otturatore e ai suoi rami all'interno del canale otturatorio, prendendo di mira in modo efficace le strutture nervose che trasmettono il dolore dall'articolazione dell'anca.
• Coinvolgimento del nervo otturatorio accessorio: nel 21% dei casi il colorante si è diffuso anche al nervo otturatorio accessorio (AON), evidenziando la sua potenziale rilevanza in alcuni individui.
• Diffusione affidabile: la tecnica ha costantemente garantito che il colorante raggiungesse i rami chiave del nervo otturatore, in particolare quelli che innervano l'articolazione dell'anca, rendendolo un metodo affidabile per l'uso clinico.

Questi risultati dimostrano il potenziale della tecnica nel fornire un sollievo localizzato dal dolore nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici all'anca, in particolare quelli con fratture, dove la gestione del dolore è fondamentale.

Vantaggi del blocco del nervo otturatorio in chirurgia e nella gestione del dolore

Un blocco del nervo otturatore offre diversi vantaggi clinici, in particolare se utilizzato insieme ad altri blocchi nervosi regionali:

1. Maggiore sollievo dal dolore: Questo blocco può ridurre significativamente il dolore nell'articolazione dell'anca prendendo di mira specificamente il nervo otturatore. Completa altri blocchi, come il blocco del nervo femorale, per fornire una copertura del dolore più ampia per gli interventi chirurgici agli arti inferiori.
2. Movimento muscolare ridotto: In procedure come la chirurgia transuretrale della vescica, il controllo dei movimenti muscolari come l'adduzione della coscia è essenziale. Il blocco del nervo otturatore impedisce movimenti indesiderati delle gambe, che possono interferire con il processo chirurgico.
3. Gestione della spasticità: Per gli individui affetti da patologie croniche come la sclerosi multipla o la paralisi cerebrale, la gestione della spasticità nei muscoli adduttori dell'anca può migliorare la mobilità e ridurre il dolore. Un blocco del nervo otturatorio aiuta ad alleviare questa spasticità interrompendo i segnali nervosi che causano rigidità muscolare.
4. Analgesia preoperatoria per fratture dell'anca: Il blocco del nervo otturatorio è particolarmente utile per i pazienti con fratture dell'anca. Fornendo analgesia preoperatoria, aiuta ad alleviare il dolore intenso prima dell'intervento, migliorando il comfort del paziente e riducendo la necessità di farmaci antidolorifici sistemici come gli oppioidi.

Guida passo passo per eseguire un blocco del nervo otturatorio ecoguidato

1. Posizionamento del paziente: il paziente è supino, con la gamba leggermente abdotta e ruotata esternamente per esporre la zona inguinale.
2. Posizionamento della sonda ecografica: viene utilizzata una sonda ecografica ad alta frequenza per localizzare lo spazio tra il pettineo e i muscoli otturatori esterni. Questa zona è fondamentale per garantire che l'ago raggiunga i rami nervosi appropriati.
3. Inserimento dell'ago: utilizzando un approccio fuori dal piano, il medico inserisce un ago calibro 22 nel piano interfasciale. La guida ecografica assicura che l'ago sia posizionato correttamente senza danneggiare i tessuti circostanti.
4. Iniezione di anestetico: una volta posizionato l'ago, 15 millilitri di anestetico locale vengono iniettati lentamente nello spazio interfasciale. La sonda ecografica consente al medico di monitorare la diffusione dell'anestetico in tempo reale.
5. Valutazione: Dopo l'iniezione, il medico monitora il paziente per eventuali reazioni avverse e valuta l'efficacia del blocco. Le procedure chirurgiche possono comportare il controllo di intorpidimento o ridotta funzionalità motoria negli adduttori della coscia.

Direzioni future nell'uso del blocco del nervo otturatore

Sebbene lo studio sui cadaveri abbia mostrato risultati promettenti, sono necessari ulteriori studi clinici per esplorare il pieno potenziale dei blocchi del nervo otturatorio in vari contesti chirurgici e di gestione del dolore. Gli studi clinici forniranno dati più completi sull'efficacia del blocco nei pazienti viventi, specialmente in combinazione con altri blocchi, come i blocchi del plesso femorale o lombare. Inoltre, comprendere la variabilità delle strutture anatomiche, come la presenza del nervo otturatorio accessorio, consentirà ai medici di adattare il loro approccio all'anatomia unica di ciascun paziente, migliorando ulteriormente i risultati.

Conclusione

Il blocco del nervo otturatorio, in particolare quando somministrato tramite tecniche guidate da ultrasuoni, è un potente strumento per gestire il dolore e ridurre il movimento muscolare durante interventi chirurgici che coinvolgono gli arti inferiori. Lo studio su cadavere conferma che l'anestetico raggiunge in modo affidabile il nervo otturatorio e i suoi rami, supportandone l'uso nella pratica clinica per interventi chirurgici all'anca e al ginocchio, nonché per la gestione della spasticità cronica.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Anestesia regionale e medicina del dolore.

Nielsen TD, Moriggl B, Søballe K, Kolsen-Petersen JA, Børglum J, Bendtsen TF. Uno studio cadaverico dell'iniettato sottopettineo ecoguidato distribuito attorno al nervo otturatorio e ai suoi rami articolari dell'anca. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(3):357-361.

Seguire questi 3 passaggi per un blocco del nervo otturatore utilizzando l'approccio distale

1. Posizionare il trasduttore in un orientamento trasversale perpendicolare alla piega inguinale per identificare i vasi femorali. Spostare il trasduttore medialmente lungo la piega per identificare il pettineo e, più avanti medialmente, i muscoli adduttore lungo, breve e magnus. 
2. I rami anteriore e posteriore del nervo otturatore possono essere visti correre lungo i piani fasciali superficiali e profondi fino al muscolo adduttore breve. 
3. Inserire l'ago nel piano o fuori dal piano. Iniettare due aliquote di anestetico locale nei piani fasciali tra i muscoli adduttore lungo e adduttore breve (ramo anteriore) e tra i muscoli adduttore breve e adduttore grande (ramo posteriore).

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