Come il peso di malattia renale cronica (CKD) e la malattia renale allo stadio terminale (ESKD) continua ad aumentare a livello globale, così come il numero di pazienti che necessitano emodialisi di mantenimento. Questi pazienti vivono più a lungo grazie al migliore accesso alle terapie sostitutive renali; tuttavia, questa longevità si accompagna a una maggiore esposizione al sistema sanitario, incluso il sala operatoria. Gli interventi chirurgici nei pazienti sottoposti a emodialisi sono sempre più comuni e associati a un rischio perioperatorio significativo.

Questo articolo esplora approcci multidisciplinari basati sull'evidenza per la gestione dei pazienti in emodialisi di mantenimento durante il periodo perioperatorio. Evidenziamo strategie cliniche, misure di mitigazione del rischio e direzioni future volte a migliorare la sicurezza e i risultati per questa popolazione ad alto rischio ma in continua crescita.

Il panorama epidemiologico: perché il rischio chirurgico è in aumento nei pazienti in dialisi

L'ESKD colpisce oltre 800,000 persone solo negli Stati Uniti, con una crescente impronta globale dovuta all'aumento dei tassi di diabete, ipertensionee obesità. Secondo dati recenti:

• Mortalità da CKD si prevede che entro il 2040 diventerà la quinta causa di perdita di anni di vita.
• La prevalenza standardizzata per età di CKD a livello globale è del 10.4% negli uomini e dell'11.8% nelle donne.
• I pazienti affetti da ESKD hanno 13 volte più probabilità di sottoporsi a un intervento chirurgico rispetto a quelli con funzionalità renale normale.

Puntate più alte, rischi più alti

Il contesto perioperatorio per i pazienti sottoposti a emodialisi è particolarmente complesso:

• Le complicazioni cardiovascolari sono la causa più comune di mortalità perioperatoria.
• Infezione, penalità, e i tassi di sanguinamento sono significativamente elevati.
• Il ricovero ospedaliero postoperatorio e la durata della degenza sono più lunghi nei pazienti con ESKD rispetto a quelli senza ESKD.

Valutazione preoperatoria

Il coordinamento multidisciplinare è fondamentale

Un'assistenza perioperatoria di successo inizia con la collaborazione tra:

• Nefrologi
• Gli anestesisti
• chirurghi
• internisti
• farmacisti
• Specialisti in cardiologia o ipertensione polmonare, quando indicato

Stratificazione del rischio cardiovascolare

Le malattie cardiovascolari colpiscono fino al 77% dei pazienti sottoposti a emodialisi. Le patologie più comuni includono:

• Disfunsione dell'arteria coronaria
• Insufficienza cardiaca
• Malattia arteriosa periferica
• Cardiopatia valvolare

Nonostante l'elevata prevalenza, i sintomi nei pazienti in dialisi sono spesso atipici o mascherati. Pertanto:

• Si raccomandano l'elettrocardiogramma (ECG) basale e l'ecocardiogramma transtoracico (TTE), anche nei pazienti asintomatici.
• I pazienti in dialisi da più di 2 anni devono sottoporsi a sorveglianza ecocardiografica di routine per stenosi aortica.
• Prendere in considerazione la risonanza magnetica cardiaca o la TC in caso di esami TTE non conclusivi, soprattutto in presenza di una fistola arteriosa che potrebbe distorcere le valutazioni del flusso.

Indirizzamento stenosi aortica e al ipertensione polmonare

• Stenosi aortica progredisce rapidamente nei pazienti sottoposti a dialisi e potrebbe richiedere una correzione chirurgica prima di procedure non cardiache.
• Ipertensione polmonare, con una prevalenza stimata del 16-47%, richiede il coinvolgimento precoce di uno specialista per l'ottimizzazione e la stratificazione del rischio chirurgico.

Gestione ematologica

L'anemia nell'ESRD è multifattoriale

• Diminuzione della produzione di eritropoietina
• Carenza di ferro
• Resistenza all'ESA dovuta all'infiammazione

Strategie preoperatorie

• Ottimizzare le riserve di ferro con infusioni di ferro per via endovenosa.
• Si consiglia di aumentare le dosi di ESA settimane prima dell'intervento chirurgico.
• L'obiettivo è mantenere livelli di emoglobina compresi tra 10 e 11 g/dL, ovvero inferiori rispetto alla popolazione generale ma più sicuri per questo gruppo.

Rischi di sanguinamento

I pazienti in dialisi presentano una disfunzione piastrinica, spesso definita trombocitopatia uremica. Le strategie per ridurre il sanguinamento includono:

• Sospendere la somministrazione di antiaggreganti/anticoagulanti a meno che non sia fondamentale per la riduzione del rischio cardiovascolare.
• Utilizzo di desmopressina o acido tranexamico nel periodo perioperatorio (con cautela in caso di chirurgia cardiaca a causa del rischio di convulsioni).
• Evitare trasfusioni non necessarie, in particolare per i candidati al trapianto, per prevenire l'alloimmunizzazione.

Considerazioni specifiche sulla dialisi

Dose di emodialisi

• Le riduzioni preoperatorie della dose di dialisi (Kt/V inferiore) sono state collegate a una maggiore mortalità postoperatoria.
• Sebbene la causalità non sia chiara, è consigliabile mantenere o ottimizzare la dose prima dell'intervento chirurgico.

Gestione dei fluidi

Il sovraccarico di volume peggiora i risultati:

• Valutare l'aumento di peso interdialitico, la dispnea, la JVD e l'edema polmonare.
• I dati nefrologici sono fondamentali per determinare il peso secco e ottimizzare l'ultrafiltrazione prima dell'intervento chirurgico.

Momento ideale della dialisi

• L'emodialisi effettuata il giorno prima dell'intervento è associata a risultati migliori.
• La dialisi in giornata può aumentare il rischio di complicanze intraoperatorie ipotensione, soprattutto se eseguito entro 7 ore dall'anestesia.

Anticoagulazione durante la dialisi

• L'eparina (a basso peso molecolare o non frazionata) è la soluzione standard.
• Se l'intervento chirurgico segue immediatamente la dialisi, discutere la strategia anticoagulante con il team di nefrologia.
• Quando il rischio di sanguinamento è elevato, possono essere indicati lavaggi senza eparina o con soluzione salina.

Accesso vascolare

Ispezione preoperatoria dell'accesso

• Controllare la pervietà della fistola arterovenosa utilizzando la tecnica "guarda, ascolta, senti".
• Evitare pressioni, piegamenti o traumi durante l'intervento.
• Frequenti controlli postoperatori garantiscono la diagnosi precoce di trombosi o perdita di accesso.

Linee guida per il posizionamento della linea centrale

• Evitare l'accesso alla vena succlavia, associata alla stenosi della vena centrale.
• Utilizzare una tecnica asettica quando si manipolano i cateteri tunnellizzati.
• Non accedere mai ai cateteri per dialisi se non necessario.

Strategie intraoperatorie

Tecnica anestetica

• L'anestesia regionale migliora la pervietà della fistola arterovenosa e può ridurre la variabilità emodinamica.
• Non vi è alcun vantaggio definitivo in termini di sopravvivenza tra l'anestesia generale e quella regionale; la decisione deve essere specifica per ogni paziente.
• Utilizzare le linee guida per i pazienti sottoposti a terapia anticoagulante dell'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA).

Gestione degli elettroliti

iperkaliemia

• Molto comune nel periodo perioperatorio.
• Prestare attenzione a: uso di succinilcolina, necrosi tissutale, acidemia.
• I trattamenti includono calcio, insulina, beta-agonisti, bicarbonato e dialisi.

iponatriemia

• Comune a causa dell'assunzione di acqua libera e della ritenzione idrica.
• Evitare correzioni rapide, che possono causare demielinizzazione osmotica.

Considerazioni farmacologiche

Blocco neuromuscolare

• Il cisatracurio è preferito perché la sua clearance è indipendente dall'organo.
• Rocuronio + sugammadex è sempre più utilizzato, ma:
  • La sicurezza del sugammadex nell'ESKD non è chiara.
  • La ricurarizzazione è una preoccupazione.
  • Dializzabile se necessario.

Gli antimicrobici

• Vancomicina, cefepime e piperacillina-tazobactam richiedono aggiustamenti della dose in base alla funzionalità renale.
• Monitorare i livelli minimi quando si utilizzano agenti nefrotossici.

Cure postoperatorie: monitoraggio, recupero e ripresa della dialisi

gestione del dolore

• Evitare gli oppioidi eliminati per via renale, come il tramadolo e l'ossicodone.
• Preferire fentanil, idromorfone (con aggiustamento della dose).
• Ridurre al minimo l'uso di gabapentinoidi a causa del rischio di encefalopatia.
• Il baclofene è controindicato.

Dialisi dopo l'intervento chirurgico

• Adattare la frequenza e la modalità a:
  • Equilibrio dei fluidi
  • Stato elettrolitico
  • Stabilità emodinamica
• Una consulenza nefrologica tempestiva è fondamentale per la pianificazione della dialisi e per il trasferimento in terapia intensiva o in regime di step-down.

Quantificazione del rischio chirurgico

Nonostante i rischi relativi siano più elevati, i rischi assoluti restano gestibili:

• Interventi chirurgici intra-addominali: ~11.7% di mortalità a 30 giorni
• Interventi chirurgici vascolari: ~12.6%
• Ortopedico/muscoloscheletrico: ~12.2%

Il punto chiave è che i pazienti sottoposti a dialisi possono e devono sottoporsi agli interventi chirurgici necessari, a condizione che i rischi vengano affrontati in modo proattivo attraverso un'assistenza perioperatoria ottimizzata.

Direzioni future

1. Standardizzare i protocolli di dialisi perioperatoria.
2. Sviluppare linee guida personalizzate per l'inversione neuromuscolare, il dosaggio antimicrobico e gli obiettivi delle trasfusioni.
3. Ampliare la ricerca sulla dialisi intraoperatoria e sulla sicurezza farmacologica nell'ESRD.
4. Promuovere l'adozione diffusa di team perioperatori multidisciplinari.

Conclusione

I pazienti sottoposti a emodialisi di mantenimento rappresentano una delle popolazioni chirurgiche più complesse della medicina moderna. Tuttavia, con un'attenta pianificazione, la collaborazione del team e gli adattamenti basati sull'evidenza clinica lungo tutto il continuum perioperatorio, questi pazienti possono ottenere risultati chirurgici eccellenti. La sfida non è più se questi pazienti possano sottoporsi a un intervento chirurgico in sicurezza, ma come noi, come team di assistenza, ci evolveremo per soddisfare le loro esigenze in modo sicuro ed efficace.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Anestesiologia. 

Fielding-Singh V, Roshanov PS, Morris AM, Chertow GM. Gestione perioperatoria del paziente sottoposto a emodialisi di mantenimento. Anestesiologia. 1 ottobre 2025;143(4):1030-1048.

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