Spinale o generale per le fratture dell'anca?

Recenti sperimentazioni cliniche hanno innescato un cambiamento nelle pratiche di anestesia per la chirurgia della frattura dell'anca, innescando un dibattito sul fatto che l'anestesia neuroassiale abbia ancora valore nell'era dell'anestesia generale avanzata. Un discorso avvincente del dott. Alexander B. Stone e colleghi sostiene fermamente che anestesia neuroassiale (NA) rimane uno strumento fondamentale, nonostante i risultati di studi di alto profilo come REGAIN e RAGA.

Contesto: gli studi REGAIN e RAGA

Due importanti studi hanno messo sotto esame l'anestesia neuroassiale:

1. Studio REGAIN (NEJM, 2021)

• Confronto tra anestesia spinale e generale in 1,600 pazienti di età ≥ 50 anni.
• Esito primario: morte o incapacità di camminare per 10 piedi a 60 giorni.
• Risultato: Nessuna differenza significativa tra i gruppi.
  

2. Studio RAGA (JAMA, 2022)

• Inclusi 950 pazienti di età ≥65 anni.
• Concentrato sul delirio postoperatorio entro 7 giorni.
• Ancora, nessuna superiorità è stato dimostrato per l'anestesia neuroassiale rispetto a quella generale.

Principali preoccupazioni relative all'interpretazione del processo

Stone et al. sollevano diverse preoccupazioni:

1. Endpoint compositi

• Risultati come “morte o incapacità di camminare” sono non direttamente collegato al tipo di anestesia.
• Questi parametri potrebbero diluire l'effetto dell'anestesia sulla morbilità perioperatoria.
  

2. Problemi di dimensione del campione e potenza

• Entrambe le prove sono state sottodimensionato a causa di tassi di eventi inferiori alle attese.
  • RIPRESA: prevista 34.2%, osservata 18-18.5%.
  • RAGA: atteso 11.1-23.3%, osservato 5.1-6.2%.

3. Generalizzabilità

• Il 15% dei casi neuroassiali in REGAIN erano convertito in anestesia generale, mettendo in discussione la standardizzazione tra i siti.
  

Benefici documentati dell'anestesia neuroassiale

Nonostante i dati più recenti, diversi benefici clinicamente rilevanti dell'anestesia neuroassiale rimangono:

Benefici polmonari

• Ridotta incidenza di polmonite e complicazioni polmonari.
• Evita la manipolazione delle vie aeree e preserva la dinamica polmonare.

Stabilità cardiovascolare ed emodinamica

• Promuove pressione sanguigna stabile attraverso il blocco simpatico.
• Diminuzione della risposta infiammatoria sistemica.

Perdita di sangue ridotta

• Associato a minore perdita di sangue intraoperatoria e di meno trasfusioni.

Minor rischio di tromboembolia venosa (TEV)

• La vasodilatazione indotta da NA può ridurre i rischi di TEV.

Minore incidenza di nausea e delirio

• La riduzione dell’uso di oppioidi contribuisce a meno nausea postoperatoria.
• Una sedazione minima può aiutare a ridurre il delirio, soprattutto negli anziani.
  

Il processo decisionale clinico nel mondo reale

Nonostante le solide prove, l' l'assorbimento dell'anestesia neuroassiale è più lento di quanto previsto nella pratica clinica. Perché?

Fattori influenzanti:

• L'esperienza di un anestesista con NA.
• Risorse istituzionali e disponibilità di blocchi regionali.
• Comorbilità, preferenze e profilo di rischio del paziente.
• Preferenza del chirurgo, soprattutto quando il tempo è limitato.
  

Chiave da asporto

Nonostante studi di alto profilo non dimostrino una chiara superiorità dell’anestesia neuroassiale, Stone et al. sostengono che abbandonarne l’uso sarebbe prematuro e potenzialmente dannosoNon ci sono prove che dimostrino che l'anestesia generale sia superiore e, in popolazioni di pazienti selezionate, l'anestesia neuroassiale offre benefici sostanziali.

La discussione che circonda l'anestesia neurassiale rispetto a quella generale è tutt'altro che risolta. I medici devono evitare interpretazioni generiche dei dati sperimentali e invece applicare assistenza sfumata e centrata sul paziente basato sia sulle prove che sul giudizio clinico.

Con l'invecchiamento della popolazione e l'aumento della frequenza delle fratture dell'anca, gli approcci anestesiologici personalizzati saranno più importanti che mai.

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