I pazienti con tumore craniofacciale soffrono spesso di un dolore debilitante e incessante. Questo tipo di dolore, causato da tumori maligni della testa e del viso, è spesso resistente agli analgesici tradizionali. Gli oppioidi orali, endovenosi o intratecali convenzionali spesso non riescono a fornire un sollievo efficace e comportano effetti collaterali significativi. Ora, uno studio pionieristico di Dongju et al. ha rivelato una soluzione promettente: il posizionamento di un catetere per il rilascio intratecale di farmaci (ITDD) nella cisterna prepontina, situata vicino al tronco encefalico.

Perché questo studio è importante

Questo studio retrospettivo multicentrico, che ha coinvolto 33 pazienti in 11 importanti ospedali in Cina, è la prima indagine su larga scala a valutare la sicurezza e l'efficacia della somministrazione di morfina mirata alla cisterna prepontina per il dolore refrattario al cancro craniofacciale.

La scienza dietro la strategia

Che cosa è la cisterna prepontina?

La cisterna prepontina è uno spazio pieno di liquido cerebrospinale (CSF) situato davanti al ponte, una struttura critica del tronco encefalico da cui originano numerosi nervi cranici, tra cui il nervo trigemino, che trasmette il dolore facciale.

La somministrazione di morfina in questa zona consente:

• Mirare direttamente alle radici dei nervi cranici
• Azione rapida e localizzata
• Dosi più basse di morfina per lo stesso effetto
• Riduzione dell'esposizione sistemica e degli effetti collaterali

Perché non il tradizionale posizionamento intratecale?

I sistemi ITDD convenzionali somministrano i farmaci ai segmenti spinali lombari o toracici, risultando meno efficaci per il dolore alla testa e al collo. Sono stati esplorati metodi di posizionamento cervicale alto o intracisternali, ma sono spesso invasivi, ad alto rischio o difficili da stabilizzare. L'approccio prepontino, tramite puntura lombare, evita queste problematiche.

Panoramica dello studio

• Tipo: Coorte retrospettiva multicentrica
• Durata: Settembre 2019 - Dicembre 2023
• partecipanti: 33 pazienti (età media 60.5 anni; 60.6% maschi)
• Indicazioni:
  • Dolore intrattabile da cancro craniofacciale
  • Fallimento della terapia convenzionale con oppioidi
  • Effetti collaterali inaccettabili degli oppioidi sistemici

• Inserimento del catetere:

• • Tramite puntura lombare
  • Guidato fluoroscopicamente alla cisterna prepontina

Risultati: sollievo dal dolore significativo e duraturo

Intensità del dolore (punteggio NRS)

• Mediana preoperatoria: 8.0 (su una scala da 0 a 10)
• Giorno postoperatorio 1: 2.0
• Giorno postoperatorio 30: 1.0
• Riduzione del 90% della gravità del dolore

Episodi di dolore intenso

• Pre-operatorio: mediana 6.0 episodi/giorno
• Giorno 30 post-operatorio: mediana 0.0 episodi/giorno
• Valore P: < .001 (statisticamente significativo)

Categorie di miglioramento del dolore

• Giorno 1:
  • Moderato (sollievo ≤50%): 7 pazienti
  • Efficace (50–75%): 10 pazienti
  • Ottimo (>75%): 16 pazienti
• Giorno 30:
  • Moderato: 1 paziente
  • Efficace: 9 pazienti
  • Ottimo: 20 pazienti
• Totale raggiungimento di >50% di sollievo dal dolore entro il 30° giorno: 96.7%

Ottimizzazione del dosaggio della morfina

Equivalenti sistemici di morfina

• Mediana basale: 228 mg/giorno
• Giorno 1 post-operatorio: 0–120 mg/giorno
• Giorno 7 e 30: 0 mg/giorno nella maggior parte dei pazienti

Dose intratecale di morfina

• Giorno 1: Mediana 0.16 mg/giorno
• Giorno 30: Aumentare a 0.36 mg/giorno secondo necessità
• Motivazione: titolazione graduale per mantenere il sollievo riducendo al minimo la depressione respiratoria

Come funziona la procedura

Tecnica chirurgica passo dopo passo

1. Immagini preoperatorie: Risonanza magnetica per confermare la via di accesso del catetere
2. Posizionamento del paziente: Sdraiato su un fianco, in anestesia locale
3. Puntura lombare: Via L2/L3 o L3/L4 utilizzando l'ago Tuohy 14G
4. Inserimento del catetere:

• •  Navigato attraverso il canale spinale e il forame magno
  •  Posizionato nella cisterna prepontina mediante fluoroscopia

      5. Posizionamento della porta di infusione:

• • Sottocutanea sulla linea ascellare anteriore
  • Collegato alla pompa elettronica esterna

       6. Somministrazione del farmaco:

• • Dose iniziale di morfina = 1/1000 dell'equivalente orale
  • Somministrato a 0.1 mL/ora in modo continuo
  • Dolore intenso gestito tramite bolo: 0.1 ml ogni 30 minuti

Risultati di sicurezza

Eventi avversi

• Lieve e transitorio:
  • Ipotensione (1 paziente)
  • Nausea, secchezza delle fauci, sedazione (pochi pazienti)

• Nessuna complicazione grave:
  • Nessuna depressione respiratoria
  • Nessuna infezione del SNC o dislocamento del catetere
  • Nessun deficit neurologico

Confronto con le tecniche più vecchie

• Il posizionamento prepontino evita:

• • Rischio di tetraplegia da puntura spinale cervicale
  • Emorragia da perforazione del cranio
  • Alto rischio di infezione da metodi ventricolari

Vantaggi rispetto ai metodi convenzionali

Limiti dello studio

• Progettazione retrospettiva: Limita l'inferenza causale
• Piccola dimensione del campione: Solo 33 pazienti
• Breve approfondimento: Sono necessari dati sulla sicurezza a lungo termine
• Mancanza di gruppo di controllo: Nessun confronto diretto con altre tecniche

Direzioni future

• Studi clinici randomizzati per convalidare l'efficacia e la sicurezza
• Studi a lungo termine che valutano la durata del catetere e i tassi di infezione
• Terapia combinata: test degli effetti sinergici con ziconotide o bupivacaina
• Utilizzo in condizioni di dolore craniofacciale benigno

Conclusione

I risultati di questo studio multicentrico evidenziano il potenziale trasformativo della somministrazione intratecale di morfina prepontina. Non solo fornisce un sollievo dal dolore rapido e duraturo, ma lo fa con un dosaggio minimo di farmaco ed effetti collaterali trascurabili. Per i pazienti con dolore oncologico craniofacciale intrattabile, questo metodo apre nuovi orizzonti terapeutici.

Con l'evoluzione del campo della neuromodulazione, la somministrazione mirata e anatomica di farmaci è destinata a rivoluzionare la medicina del dolore. L'approccio della cisterna prepontina è all'avanguardia in questo cambiamento, apportando sollievo dove è più necessario, nel modo più preciso.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesia e analgesia. 

Long D, Li X, Zhang Y et al. Sistema di somministrazione intratecale di farmaci nella cisterna prepontina per pazienti con dolore oncologico craniofacciale intrattabile: uno studio retrospettivo multicentrico. Anestesia e analgesia. 2025; 141 (2).

Per ottenere maggiori aggiornamenti sulle ultime ricerche di impatto nella medicina del dolore, scarica NYSORA Assistente alla terapia del dolore!