L'intubazione tracheale è una procedura ad alto rischio e salvavita, comunemente eseguita nelle unità di terapia intensiva (UTI). Tuttavia, comporta rischi significativi, soprattutto nei pazienti critici che soffrono già di alterazioni fisiologiche come ipossiemia e ipotensione. La scelta del farmaco di induzione può influenzare notevolmente l'esito del paziente.

Una recente revisione di Kotani et al. (Medicina critica, 2025) esamina le proprietà farmacologiche, le implicazioni cliniche e i profili di sicurezza comparativi degli agenti di induzione comunemente utilizzati, tra cui propofol, etomidato, ketamina, midazolam e tiopentale.

Perché la scelta dell'agente di induzione è importante

I pazienti gravemente malati sono vulnerabili a:

• Ipotensione (fino al 43% dopo l'intubazione)
• Ipossiemia (9%)
• Arresto cardiaco (3%)

Gli studi dimostrano che l'ipotensione post-induzione è correlata a un aumento della mortalità in terapia intensiva e a 28 giorni. Pertanto, è fondamentale ridurre al minimo l'instabilità emodinamica.

Profili farmacologici ed effetti clinici

1. Propofol

• Meccanismo: agonista del recettore GABA
• effetti:
  • Sedazione rapida
  • Depressione miocardica e vasodilatazione
• Rischi:
  • Alto tasso di instabilità cardiovascolare
  • Maggiori cali della pressione sanguigna nei pazienti anziani o ipovolemici

2. Etomidato

• Meccanismo: Agonista del recettore GABA-A
• effetti:
  • Stabilità emodinamica
• Rischi:
  • Soppressione surrenale (della durata di ore o giorni)
  • Potenziale aumento della mortalità
    

3. Ketamina

• Meccanismo: antagonista del recettore NMDA
• effetti:
  • Stimolazione simpatica (↑FC, ↑PA)
  • Mantiene i riflessi delle vie aeree e la respirazione spontanea
  • Broncodilatazione (benefica nell'asma)
• Effetti collaterali:
  • Allucinazioni
  • Ipersalivazione

4. Midazolam

• Meccanismo: agonista del recettore GABA
• effetti:
  • Sedazione e amnesia
• Rischi:
  • Ipotensione dose-correlata
  • Delirio
• Usa il :
  • Spesso in aggiunta ad altri agenti

5. Tiopentale

• Meccanismo: Barbiturico che agisce sul recettore GABA
• Rischi:
  • Ipotensione, broncospasmo, immunosoppressione
• Stato dell'ordine:
  • Raramente usato oggi

Terapia di combinazione

• Fentanyl: Utilizzato per il dolore, può aumentare il rischio di ipotensione.
• Ketofol (ketamina + propofol):
  • Bilancia gli effetti emodinamici
  • Profilo favorevole in alcuni studi, ma mancano protocolli di dosaggio standard.
    

Evidenze emergenti e linee guida cliniche

Studi chiave

• Studio INTUBE: Il propofol è associato all'instabilità cardiovascolare.
  
• Matchett e altri (Terapia Intensiva Med. 2022): Mortalità a 7 giorni più elevata con etomidato rispetto a ketamina (23% rispetto a 15%).
  
• La meta-analisi: L'etomidato è associato a un aumento del rischio di mortalità.
  

Linee Guida

• Società per le vie aeree difficili e SCCM: Preferire la ketamina all'etomidato.
• SCCM 2023: L'etomidato è accettabile ma non superiore alla ketamina.

Direzioni future

Lacune nella ricerca

• Strategie di dosaggio ottimali
• Le migliori pratiche per l'uso dei vasopressori
• Efficacia di agenti più recenti come remimazolam

Prove in corso

• Studio PREVENTION: Uso preventivo di vasopressori
• Prove di RSI: Risultati a lungo termine della scelta del sedativo
  

Conclusione

Sebbene nessun agente singolo sia perfetto, la ketamina si distingue attualmente come il farmaco di induzione più adatto per l'intubazione tracheale nei pazienti critici. Propofol ed etomidato, sebbene utili in contesti specifici, presentano rischi che possono superare i benefici. La ricerca in corso mira a perfezionare ulteriormente queste opzioni e a migliorare gli esiti per i pazienti.

Riferimento: Kotani Y et al. Agenti di induzione per l'intubazione tracheale in pazienti gravemente malati. Critica cura Med. 2025;53:e173-e181.

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AI on Call: caso della settimana

Un uomo di 62 anni con una storia di insufficienza cardiaca congestizia e sepsi è ricoverato in terapia intensiva con peggioramento della distress respiratorio e alterazione dello stato mentale. La sua pressione arteriosa è di 88/50 mmHg, la sua frequenza cardiaca è di 112 bpm e la sua saturazione di ossigeno è dell'85% con maschera non-rebreather. Viene presa la decisione di procedere con l'intubazione tracheale d'urgenza.

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