Interventi chirurgici nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) presentano sfide uniche, in particolare per quanto riguarda la gestione dell'anestesia. I bloccanti neuromuscolari (NMBA) sono essenziali nell'anestesia moderna, ma la loro farmacocinetica può essere drasticamente alterata nei pazienti con funzionalità renale compromessa.

Uno studio pubblicato nel numero di maggio 2025 di Anestesia e analgesia Uno studio di Georgakis et al. ha analizzato i profili di sicurezza comparativi di due NMBA ampiamente utilizzati, rocuronio e cisatracurio, in pazienti con malattia renale cronica (MRC). Questa ricerca è la prima analisi retrospettiva su larga scala ad esplorare questo argomento, offrendo spunti essenziali per anestesisti e team di assistenza perioperatoria.

Il ruolo degli NMBA in anestesia

Gli agenti bloccanti neuromuscolari sono fondamentali per:

• Facilitare l'intubazione endotracheale senza intoppi
• Migliorare la ventilazione meccanica
• Garantire il rilassamento muscolare per condizioni chirurgiche ottimali

Esistono due categorie principali di NMBA:

• Agenti depolarizzanti (ad esempio, succinilcolina)
• Agenti non depolarizzanti (ad esempio rocuronio, cisatracurio)

Gli NMBA non depolarizzanti sono preferiti per via dei minori effetti collaterali gravi. Tuttavia, differiscono nel modo in cui l'organismo li metabolizza ed elimina, un fattore critico nella malattia renale cronica.

Obiettivi e progettazione dello studio

Obiettivo

Per determinare se il rocuronio (con sugammadex) comporti un rischio più elevato di complicazioni acute nei pazienti affetti da malattia renale cronica rispetto al cisatracurio (con neostigmina).

Metodi

• Fonte di dati: Database TriNetX (oltre 93 milioni di pazienti)
• Periodo di studio: Aprile 2004 – Aprile 2024
• Tipo di studio: Studio osservazionale retrospettivo
• Profilo demografico: pazienti con malattia renale cronica di età compresa tra 18 e 80 anni
• coorti:
  • Coorte A: Rocuronio + sugammadex
  • Coorte B: Cisatracurio + neostigmina

Criteri di corrispondenza

• Dati demografici: età, sesso, etnia, razza
• Comorbidità: aterosclerosi, BPCO, fibrosi polmonare, cardiomiopatia, malattia vascolare periferica
• Stadi 1–5 della malattia renale cronica (MRC) e malattia renale allo stadio terminale (ESRD)
  

Principali risultati 

Dopo il propensity matching:

• Ogni coorte comprendeva 10,675 pazienti
• La coorte A (gruppo rocuronio) ha mostrato rischi significativamente più elevati di molteplici esiti avversi:
  • Insufficienza respiratoria
  • Difficoltà respiratoria acuta
  • Crisi ipertensiva
  • Insufficienza cardiaca
  • Versamento pleurico
  • Mortalità a 30 giorni
• Altri esiti, come aritmie cardiache e danno renale acuto, non hanno mostrato differenze significative.

Confronto farmacologico: rocuronio vs. cisatracurio

Rocuronio

• Metabolismo: Fegato e reni
• Escrezione: Parzialmente renale
• agente di inversione: Sugammadex
• Dosaggio: 0.6–1.2 mg/kg; breve durata d'azione
• Preoccupazioni nella malattia renale cronica (MRC): Potenziale di accumulo, effetti infiammatori
  

Cisatracurio

• Metabolismo: Idrolisi enzimatica ed eliminazione di Hofmann (indipendente dalla funzione renale)
• agente di inversione: Neostigmina
• Dosaggio: 0.15–0.2 mg/kg; durata d'azione più lunga
• Vantaggi nella malattia renale cronica (MRC): Percorso metabolico più sicuro, minori effetti proinfiammatori

Comprendere il rischio: come il rocuronio può causare danni nella malattia renale cronica

Il rocuronio, una volta legato al sugammadex, forma un complesso che deve essere escreto per via renale. Nei pazienti con malattia renale cronica, questo può portare a:

• Sdoganamento ritardato
• Maggiore esposizione sistemica
• Azione farmacologica prolungata

Il rocuronio può anche innescare risposte immunitarie, aumentando la proteina C-reattiva e promuovendo la degranulazione dei mastociti. Al contrario, il cisatracurio mostra effetti antinfiammatori e non richiede escrezione renale.

Passaggi pratici per la cura anestetica nei pazienti con malattia renale cronica

1. Valutare lo stadio della malattia renale cronica (MRC) e la funzionalità renale complessiva in fase preoperatoria.
2. Quando si scelgono gli NMBA, occorre considerare anche le vie non renali del metabolismo dei farmaci.
3. Monitorare il recupero ritardato dal blocco neuromuscolare.
4. Valutare più attentamente la necessità di supporto respiratorio postoperatorio nei pazienti ad alto rischio.
5. Rimani informato sugli studi clinici in corso che confrontano gli NMBA in popolazioni speciali.

Conclusione

Questo studio fondamentale rivela che i pazienti con malattia renale cronica (MRC) trattati con rocuronio invertito con sugammadex presentano tassi più elevati di complicanze cardiopolmonari rispetto a quelli trattati con cisatracurio e neostigmina. Le differenze sono probabilmente dovute agli effetti metabolici e infiammatori, associati a una clearance ritardata del farmaco in caso di funzionalità renale compromessa.

Sebbene il cisatracurio possa rappresentare l'opzione più sicura, le decisioni cliniche devono essere personalizzate. Sono necessarie ulteriori ricerche, in particolare studi randomizzati, per convalidare questi risultati e orientare le migliori pratiche anestesiologiche per i pazienti con malattia renale cronica.

Riferimento:Georgakis NA et al. Rischio di complicazioni acute con rocuronio rispetto a cisatracurio in pazienti con malattia renale cronica: uno studio propensity-matched. Anesth Analg. 2025; 140: 1004-1011. 

Per maggiori informazioni sugli NMBA, consulta gli aggiornamenti sull'anestesia sul NYSORA Applicazione manuale per l'anestesia. 

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