Rischi nascosti dei mezzi di contrasto a base di gadolinio nella medicina interventistica del dolore

Uno studio recente di Hallo-Carrasco et al. evidenzia i potenziali pericoli dei mezzi di contrasto a base di gadolinio (GCM) nella medicina interventistica del dolore. Questa ricerca, pubblicata in Anestesia regionale e medicina del dolore (2024), esamina gli eventi avversi correlati all'uso di GCM durante le procedure spinali in cui la somministrazione intratecale involontaria è un rischio. Ecco uno sguardo completo ai risultati, alle implicazioni e alle best practice che circondano l'uso di GCM in queste procedure.

Panoramica sui mezzi di contrasto a base di gadolinio (GCM)

I mezzi di contrasto a base di gadolinio sono un'alternativa per i pazienti con allergie documentate ai mezzi di contrasto iodati (ICM). Sebbene tradizionalmente più sicuri per l'imaging, i GCM comportano rischi specifici:

• Rischi di tossicità: Gli ioni gadolinio (Gd3+) sono intrinsecamente tossici; gli agenti chelanti stabilizzano il composto e riducono questi rischi.
• Neurotossicità: Se iniettato inavvertitamente nello spazio intratecale (spinale), il GCM può causare gravi effetti neurotossici.
• Conservazione del cervello: Si teme che si possano formare depositi di gadolinio nei tessuti cerebrali in seguito a ripetute esposizioni.

Principali risultati 

Condotto tramite una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche, lo studio ha esaminato 508 pazienti che hanno ricevuto GCM per procedure correlate alla colonna vertebrale tra il 2019 e il 2022. Ecco cosa è stato scoperto:

1. Tasso di eventi avversi: 23 pazienti (3.3%) hanno manifestato eventi avversi potenzialmente correlati a GCM. I sintomi comuni includevano dolore intenso, vertigini, mal di testa e, in un caso, ictus multifocale.
2. Dati demografici dei pazienti: Una significativa maggioranza di pazienti era composta da donne bianche con un'età media di 67.55 anni.
3. Indicazioni per l'uso del GCM: La ragione principale per l'uso di GCM era un'allergia documentata correlata allo iodio. Tuttavia, solo l'1% di questi casi ha comportato reazioni allergiche ad alto rischio che potrebbero giustificare la sostituzione con ICM.
4. Gravità degli eventi avversi: Sebbene la maggior parte fosse gestibile, alcuni casi hanno richiesto il ricovero ospedaliero. Lo studio ha documentato un grave episodio di ictus a seguito della somministrazione di GCM.

Reazioni avverse e sintomi

Gli effetti avversi successivi all'iniezione intratecale accidentale di GCM includevano:

• Dolore intenso: Segnalati entro pochi giorni dalla procedura, talvolta richiedono il ricovero ospedaliero.
• Mal di testa: In particolare, i mal di testa posturali sono in linea con i risultati di altri studi sul gadolinio intratecale.
• Sintomi neurologici: Capogiri e vertigini causano cadute nei pazienti anziani.
• Ictus multifocale: Un paziente ha sviluppato piccoli infarti acuti multipli dopo un'iniezione epidurale lombare di steroidi.

Comprendere i meccanismi della neurotossicità del gadolinio

Quando gli agenti a base di gadolinio penetrano nello spazio spinale, possono interagire con i neuroni in modi dannosi:

• Interferenza dei canali del calcio: il gadolinio compete con il calcio, interrompendo i processi cellulari vitali per il funzionamento dei neuroni.
• Stress ossidativo: l'esposizione al gadolinio innesca stress ossidativo nei neuroni, che può portare a danni e morte cellulare.
• Neuroinfiammazione: l'esposizione prolungata o a dosi elevate può causare neuroinfiammazione, contribuendo a sintomi quali dolore, vertigini e disturbi cognitivi.

Immagine fluoroscopica coerente con possibile o probabile iniezione intratecale di mezzo di contrasto a base di gadolinio. Hallo-Carrasco et al., RAPM 2024.

Linee guida per un uso più sicuro dei mezzi di contrasto nelle procedure interventistiche del dolore

Per ridurre al minimo i rischi associati al GCM, seguire queste pratiche:

1. Valutare attentamente le etichette delle allergie: Molte "allergie" ICM sono documentate in modo errato. Solo le etichette di allergia ad alto rischio dovrebbero giustificare la considerazione di GCM.
2. Utilizzare più viste di imaging: Per rilevare una diffusione intratecale accidentale, utilizzare viste antero-posteriori, oblique controlaterali e laterali.
3. Premedicare quando necessario:Per i pazienti con allergie lievi all'ICM, la premedicazione con antistaminici e corticosteroidi può essere più sicura del passaggio alla GCM.
4. Limitare il volume e la concentrazione del GCM: Utilizzare il volume efficace più basso di GCM, in genere 1 mL a una concentrazione di 0.5 mol/L, per ridurre i rischi di tossicità.
5. Considerare l'angiografia a sottrazione digitale:Questa tecnologia può chiarire i modelli di diffusione del gadolinio, riducendo il rischio di iniezioni intratecali involontarie.

Misure da adottare in caso di insorgenza di sintomi avversi dopo la procedura

Se un paziente segnala sintomi a seguito di una procedura GCM, considerare quanto segue:

1. Valutare l'insorgenza dei sintomi: Annotare il tempo che intercorre tra la procedura e la comparsa dei sintomi, in particolare per quelli gravi come vertigini, mal di testa o dolore.
2. Somministrare la terapia del dolore secondo necessità: Utilizzare metodi non invasivi come termofori o farmaci.
3. Consultare la radiologia per l'imaging: Nei casi gravi, effettuare una risonanza magnetica per rilevare eventuali depositi di gadolinio o effetti neurotossici.
4. Documentarsi accuratamente: Una documentazione chiara di tutti i sintomi e dei trattamenti successivi è fondamentale per la futura gestione dei casi e per la ricerca.

Conclusione e direzioni future

Questo studio evidenzia i rischi sottovalutati degli agenti di contrasto a base di gadolinio nelle procedure spinali e sottolinea l'importanza di una documentazione accurata delle allergie. Si incoraggiano gli operatori sanitari a prestare attenzione e a seguire le linee guida stabilite per ridurre al minimo l'uso non necessario di GCM nelle procedure di gestione del dolore.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in RAP.

Hallo-Carrasco A, Eldrige J, Provenzano DA, et al. Rischio nascosto di mezzi di contrasto a base di gadolinio durante procedure di medicina del dolore interventistica: una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:751-756.

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