Raccomandazioni per il disturbo da uso di alcol nel periodo perioperatorio

Il disturbo da uso di alcol (AUD) rappresenta una sfida significativa nel periodo perioperatorio, influendo su morbilità, mortalità e risultati clinici. Questa panoramica completa si concentra su considerazioni critiche per anestesisti e medici del dolore che gestiscono pazienti con AUD, sottolineando il ruolo dello screening, della gestione multimodale del dolore e dell'attenta gestione di trattamenti farmacologici come naltrexone e naltrexone a basso dosaggio (LDN).

comprendere il disturbo da uso di alcol (AUD)

Il disturbo da uso di alcol è la forma più diffusa di disturbo da uso di sostanze (SUD) al mondo, aumentando significativamente il rischio di complicazioni perioperatorie. È caratterizzato da modelli dannosi di consumo di alcol, che spesso portano a conseguenze negative a livello fisiologico, psicologico e sociale. Secondo il DSM-V, una diagnosi di AUD richiede almeno due di diversi criteri entro 12 mesi, tra cui maggiore tolleranza, voglie e incapacità di soddisfare gli obblighi dovuti al bere.

Prevalenza

A livello globale, l'AUD è un fattore che contribuisce al 5.9% di tutti i decessi, con tassi più elevati tra gli uomini (7.6%) rispetto alle donne (4.0%). Negli Stati Uniti, quasi un terzo degli americani soddisferà i criteri per l'AUD a un certo punto, con una prevalenza attuale del 14% tra gli adulti. I giovani adulti di età compresa tra 18 e 25 anni hanno i tassi più elevati di AUD, ulteriormente aggravata dall'aumento del consumo di alcol durante la pandemia di COVID-19.

Problemi clinici e complicazioni dell'AUD

I pazienti affetti da disturbo da uso di alcol presentano diverse sfide in ambito perioperatorio a causa dell'ampia gamma di effetti che l'alcol ha sull'organismo:

• Rischio di aspirazione: l'intossicazione acuta da alcol aumenta il rischio di aspirazione durante l'intervento chirurgico, con conseguente potenziale polmonite ab ingestis.
• Malnutrizione e coagulopatie: il disturbo da uso di alcol è spesso associato a uno scarso stato nutrizionale e a disturbi della coagulazione, che aumentano i rischi chirurgici, come una scarsa guarigione delle ferite e un sanguinamento eccessivo.
• Effetti cardiovascolari: l'uso cronico di alcol può portare a patologie quali cardiomiopatia e ipertensione, complicando l'anestesia e la gestione del dolore.
• Problemi neurologici: i pazienti affetti da disturbo da uso di alcol possono soffrire di neuropatia alcolica, che influenza la percezione del dolore e complica la somministrazione dell'anestesia regionale.
• Rischio di infezione: l'AUD indebolisce il sistema immunitario, aumentando la suscettibilità alle infezioni postoperatorie.

Impatto dell'AUD sulla gestione del dolore

Sia l'uso acuto che cronico di alcol può alterare la percezione e la soglia del dolore di un paziente, influenzando l'efficacia degli analgesici. I pazienti con esposizione cronica all'alcol, compresi quelli in fase di recupero, possono manifestare iperalgesia, il che significa che sono più sensibili al dolore, mentre l'assunzione acuta di alcol può aumentare temporaneamente le soglie del dolore.

Controllo del dolore postoperatorio

Per i pazienti con AUD, è fondamentale bilanciare la necessità di un adeguato controllo del dolore con il rischio di abuso di oppioidi o di ricaduta. Le strategie di gestione del dolore dovrebbero includere:

1. Analgesia multimodale: questo approccio combina diversi tipi di metodi di sollievo dal dolore per ridurre la dipendenza dagli oppioidi, tra cui:
   • Analgesici non oppioidi (ad esempio, paracetamolo, FANS)
   • Farmaci per il dolore neuropatico (ad esempio, gabapentin, pregabalin)
   • Tecniche di anestesia regionale quando appropriate.
2. Infiltrazione locale della ferita: la somministrazione di anestetici locali nel sito chirurgico può ridurre il dolore postoperatorio e la necessità di oppioidi sistemici.
3. Infusioni perioperatorie: l'uso intraoperatorio di farmaci come ketamina, lidocaina o magnesio può aiutare a gestire il dolore e ridurre il fabbisogno di oppioidi.
4. Anestesia regionale: i blocchi dei nervi periferici e l'anestesia neuroassiale possono essere utilizzati in sicurezza nei pazienti con disturbo dell'udito, sebbene sia necessaria un'attenta valutazione preoperatoria per documentare eventuali deficit neurologici esistenti.

Gestione del naltrexone nel periodo perioperatorio

Il naltrexone, un antagonista non selettivo del recettore degli oppioidi, è comunemente usato nel trattamento dell'AUD. Agisce bloccando gli effetti gratificanti dell'alcol, aiutando a ridurre il desiderio e a prevenire le ricadute. Tuttavia, il ruolo del naltrexone nella cura perioperatoria pone sfide uniche a causa della sua interazione con gli oppioidi.

• Gestione preoperatoria: Il naltrexone dovrebbe essere generalmente sospeso almeno 72 ore prima dell'intervento chirurgico se si prevede l'uso di oppioidi. Per i pazienti in terapia con naltrexone intramuscolare (Vivitrol), l'ultima dose dovrebbe essere somministrata non meno di 25 giorni prima dell'intervento chirurgico per consentire la clearance del recettore.
• Considerazioni postoperatorie: Dopo l'intervento chirurgico, il trattamento con naltrexone non deve essere ripreso prima di 7-10 giorni dall'ultima dose di oppioide per evitare di scatenare l'astinenza.

Naltrexone a basso dosaggio (LDN)

Il naltrexone a basso dosaggio (LDN), in genere somministrato a 1.5–4.5 mg, ha attirato l'attenzione per le sue potenziali proprietà analgesiche e antinfiammatorie. A differenza delle dosi standard di naltrexone utilizzate nel trattamento dell'AUD, l'LDN può essere continuato nel periodo perioperatorio se è prevista un'anestesia senza oppioidi. Se sono necessari oppioidi, l'LDN deve essere interrotto 48 ore prima dell'intervento chirurgico per garantire un'adeguata disponibilità dei recettori degli oppioidi.

Valutazione e screening perioperatori

Una corretta valutazione preoperatoria dei pazienti con AUD è essenziale. Dovrebbe essere ottenuta una storia accurata del consumo di alcol, inclusi eventuali trattamenti per AUD. Nei casi in cui la storia non è chiara, può essere utile uno screening tossicologico (livelli di alcol nelle urine o nel sangue). Gli studi indicano che ridurre il consumo di alcol almeno quattro settimane prima dell'intervento chirurgico può ridurre drasticamente il rischio di complicazioni postoperatorie.

Approccio multidisciplinare alla cura

Per risultati ottimali, l'assistenza perioperatoria per i pazienti con AUD dovrebbe coinvolgere un team multidisciplinare, che includa anestesisti, chirurghi, specialisti del dolore, specialisti delle dipendenze e assistenti sociali. Un approccio non giudicante, che eviti un linguaggio stigmatizzante, può incoraggiare i pazienti a rivelare il loro consumo di alcol e a impegnarsi in un trattamento appropriato.

Pianificazione della dimissione postoperatoria

I pazienti con AUD sono particolarmente vulnerabili alle ricadute dopo l'intervento chirurgico. Il controllo del dolore postoperatorio è fondamentale per ridurre il rischio di ricadute e le prescrizioni di oppioidi devono essere gestite con attenzione. Ove possibile, si dovrebbe dare priorità a strategie di gestione del dolore non oppioidi. Si raccomanda di continuare i farmaci per AUD come acamprosato o disulfiram nel postoperatorio, mentre la ripresa del naltrexone deve essere coordinata con il fornitore del trattamento AUD del paziente.

Conclusione

La gestione dei pazienti con AUD nel periodo perioperatorio richiede una comprensione sfumata delle sfide fisiologiche, psicologiche e farmacologiche che questi pazienti affrontano. Attraverso uno screening attento, strategie di gestione del dolore personalizzate e la collaborazione con specialisti delle dipendenze, anestesisti e medici del dolore, possiamo migliorare i risultati chirurgici e ridurre il rischio di recidiva in questa popolazione vulnerabile.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesia regionale e medicina del dolore.

Lane O, Ambai V, Bakshi A, et al. Disturbo da uso di alcol nel periodo perioperatorio: una sintesi e raccomandazioni per anestesisti e dolore medici. Anestesia regionale e medicina del dolore 2024;49:621-627.

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