La chirurgia cardiaca, in particolare quella che richiede il bypass cardiopolmonare (CPB), rimane una delle principali cause di insufficienza cardiaca acquisita in ospedale. danno renale acuto (AKI), una complicanza che aumenta significativamente la morbilità e la mortalità. I ​​medici hanno ricercato per anni strategie farmacologiche per proteggere i reni durante e dopo l'intervento chirurgico. Una nuova analisi secondaria dello studio PROTECTION fa luce su un approccio promettente: le infusioni endovenose di aminoacidi.

Questo studio clinico randomizzato, controllato e multinazionale su larga scala dimostra che la somministrazione di infusioni di aminoacidi a pazienti con malattia renale cronica (CKD) sottoporsi a chirurgia cardiaca riduce significativamente l'incidenza di AKI, anche in una popolazione nota per avere una ridotta riserva funzionale renale

sfondo

L'insufficienza renale acuta (IRA) si verifica in una percentuale considerevole di pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, in particolare in quelli che comportano CPB. La fisiopatologia è multifattoriale: instabilità emodinamica, danno da ischemia-riperfusione, infiammazione ed esposizione ad agenti nefrotossici contribuiscono tutti al danno renale. CKD I pazienti con compromissioni preesistenti della funzione renale presentano un rischio ancora più elevato di AKI, che può portare alla dipendenza a lungo termine dalla dialisi o alla morte.

La riserva funzionale renale (RFR), ovvero la capacità dei reni di aumentare la filtrazione glomerulare in risposta allo stress, è fondamentale in questa discussione. CKD Nei pazienti, la RFR è ridotta, limitando teoricamente l'effetto protettivo di interventi come la terapia con amminoacidi che agiscono attraverso il reclutamento della RFR.

Lo studio PROTECTION e l'analisi secondaria

Lo studio PROTECTION (NCT03709264) è stato uno studio multinazionale, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, che ha coinvolto 3,511 pazienti adulti sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva con pompa di infusione. I pazienti hanno ricevuto:

• Infusione continua di aminoacidi per via endovenosa (isopuramina 10%, 2 g/kg/giorno, max 100 g/giorno)
• Oppure un placebo (la soluzione di Ringer)
  

L'infusione ha avuto inizio al momento del ricovero in sala operatoria ed è continuata fino a 72 ore, fino alla dimissione dalla terapia intensiva o all'inizio della terapia sostitutiva renale.

Questa analisi secondaria si è concentrata specificamente sul sottogruppo di 812 pazienti con preoperatorio CKD, definito come una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) inferiore a 60 ml/min/1.73 m². L'esito primario era l'incidenza di AKI secondo i criteri KDIGO.

Principali risultati

1. Riduzione significativa dell'AKI

Tra CKD pazienti, il gruppo degli amminoacidi ha avuto un'incidenza del 43.1% di postoperatorio AKI, rispetto al 50.3% nel gruppo placebo. Ciò corrisponde a:

• Riduzione del rischio relativo: 14%
• Riduzione assoluta del rischio: 7%
• Numero necessario da trattare (NNT): 14
  

In confronto, i pazienti senza CKD ha visto un beneficio minore con un NNT di 26, sottolineando che CKD i pazienti hanno tratto un beneficio assoluto maggiore dallo stesso intervento.

2. Riduzione dell'insufficienza renale acuta grave

L'infusione di aminoacidi ha più che dimezzato l'incidenza dello stadio 3 AKI in CKD i pazienti:

• 2.7% nel gruppo aminoacidi contro il 5.6% nel gruppo placebo
• Rischio relativo: 0.48 (P = 0.038)
  

Questa scoperta è particolarmente significativa poiché la fase 3 AKI è strettamente correlata alla necessità di dialisi e a scarsi risultati a lungo termine.

3. Miglioramento del recupero della funzione renale

Entro il terzo giorno postoperatorio, CKD i pazienti che hanno ricevuto infusioni di aminoacidi hanno mostrato un aumento significativamente maggiore dell'eGFR rispetto al basale:

• Aumento mediano: 12.7% nel gruppo aminoacidi contro 6.5% nel gruppo placebo (P = 0.002)
• Aumento medio: 12.7% vs. 6.1% (P = 0.005)
  

Questo miglioramento è stato coerente in tutti i CKD sottogruppi (eGFR 30–39, 40–49, 50–59 ml/min/1.73 m²), suggerendo un effetto robusto.

4. Tendenze nella terapia sostitutiva renale e mortalità

Sebbene non statisticamente significativi, i trend hanno favorito il gruppo degli amminoacidi:

• Utilizzo della terapia sostitutiva renale: 2.2% (amminoacidi) vs. 3.7% (placebo)
• Mortalità a 30 giorni: 5.2% in entrambi i gruppi
• Mortalità a 180 giorni: leggermente più alta nel gruppo degli amminoacidi, ma non statisticamente significativa
  

Questi risultati suggeriscono che gli amminoacidi riducono AKI, ma il loro effetto sulla mortalità resta poco chiaro.

Implicazioni cliniche

Questa analisi segna una svolta nella protezione renale perioperatoria per i pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, in particolare quelli con preesistente CKD.

Le prelibatezze chiave:

• L'infusione di aminoacidi dovrebbe essere presa in considerazione per tutti CKD pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca con CPB.
• L'intervento è semplice, poco costoso e biologicamente plausibile, agendo sia attraverso il reclutamento RFR sia migliorando la perfusione renale.
• Con un NNT di 14, si tratta di una strategia altamente efficace, soprattutto nelle popolazioni ad alto rischio.
  

I risultati sostengono la necessità di integrare la terapia con aminoacidi nei protocolli perioperatori, in particolare nei pazienti con funzionalità renale compromessa.

Razionale fisiologico

Il meccanismo proposto si concentra sul reclutamento della riserva funzionale renale, portando a:

• Aumento del flusso sanguigno renale
• Filtrazione glomerulare migliorata
• Miglioramento dell'apporto di ossigeno ai tessuti corticali e midollari
  

Questi effetti possono prevenire lesioni e promuovere un recupero renale precoce nel postoperatorio. È importante sottolineare che il beneficio persiste anche in CKD pazienti, il che suggerisce che anche altri meccanismi, come il miglioramento della funzione endoteliale o gli effetti antinfiammatori, potrebbero svolgere un ruolo.

Limitazioni e direzioni future

Punti di forza:

1. Ampio set di dati RCT multicentrico.
2. Analisi secondaria predefinita.
3. Risultati clinicamente significativi.
4. Robustezza confermata da molteplici analisi di sensibilità.
   

limitazioni:

1. Come analisi secondaria, lo studio non è stato specificamente alimentato per l' CKD sottogruppo.
2. La produzione di urina non è stata inclusa in AKI diagnosi dovuta alla rimozione del catetere.
3. Non sono stati valutati gli esiti renali a lungo termine.
4. Per valutare il danno o la funzionalità renale non sono stati utilizzati altri biomarcatori oltre alla creatinina.
   

Queste lacune evidenziano la necessità di studi clinici dedicati che valutino:

1. Funzionalità renale a lungo termine dopo l'intervento.
2. Marcatori subclinici di danno renale.
3. Efficacia in termini di costi dell'implementazione su larga scala.
   

Conclusione

Questa analisi fondamentale rivela che l'infusione endovenosa di aminoacidi protegge in modo significativo contro AKI nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca con CKDCon significative riduzioni sia complessive che gravi AKI Grazie ai tassi di eGFR migliorati e al basso numero di pazienti da trattare, questa strategia è promettente come componente standard dell'assistenza perioperatoria per i pazienti ad alto rischio. Con l'evoluzione delle linee guida cliniche per incorporare questi risultati, il passo successivo è garantire un'implementazione coerente ed estendere la ricerca ad altre popolazioni chirurgiche a rischio di AKIFino ad allora, questo semplice protocollo di infusione offre uno strumento importante agli anestesisti, ai chirurghi e agli intensivisti che lavorano per salvaguardare la funzionalità renale nei pazienti vulnerabili sottoposti a chirurgia cardiaca.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Anestesiologia.

Baiardo Redaelli M, Monaco F, Bradic N, Scandroglio AM, Ti LK, Belletti A, Viscido C, Licheri M, Guarracino F, Pruna A, Pisano A, Pontillo D, Federici F, Losiggio R, Serena G, Tomasi E, Silvetti S, Ranucci M, Brazzi L, Cortegiani A, Landoni G, Mastroroberto P, Paternoster G, Gaudino MFL, Zangrillo A, Bellomo R; per i Collaboratori del Gruppo di Studio PROTEZIONE. Infusione di aminoacidi per la protezione renale nei pazienti cardiochirurgici con malattia renale cronica: un'analisi secondaria dello studio PROTECTION. Anestesiologia. 2025 maggio 1;142(5):818-828.

Per saperne di più sul danno renale leggi il nostro Manuale di anestesiologia: buone pratiche e gestione dei casi.