emorragia La gestione del sangue durante interventi di chirurgia pediatrica maggiore pone sfide uniche e complesse per anestesisti ed équipe chirurgiche. Dai neonati agli adolescenti, le complessità fisiologiche del sistema emostatico pediatrico richiedono approcci personalizzati che differiscono significativamente dalle pratiche degli adulti. Questo articolo esamina i recenti progressi nell'emostasi perioperatoria e nella gestione del sangue (PBM) nei pazienti chirurgici pediatrici, offrendo linee guida e strategie aggiornate per i medici.

Comprensione dell'emostasi evolutiva

L'emostasi evolutiva è la pietra angolare per comprendere i rischi emorragici pediatrici.

• Nei pazienti pediatrici i livelli di proteine ​​della coagulazione sono più bassi alla nascita.
  
• Nonostante la riduzione dei fattori di coagulazione, i neonati mantengono solitamente un sistema emostatico equilibrato.
  
• La funzione emostatica matura gradualmente, raggiungendo livelli simili a quelli degli adulti entro i 6 mesi di età.
  
• La conta piastrinica può essere normale o elevata, ma la funzione piastrinica (adesione e aggregazione) è spesso compromessa nei neonati.

Implicazioni cliniche: I test di coagulazione standard (aPTT, PT) possono essere prolungati nei neonati, ma non sono necessariamente indicativi di rischio di sanguinamento.

Che cosa si intende per gestione del sangue del paziente (PBM)?

PBM è un approccio multidisciplinare basato sull'evidenza, volto a ottimizzare l'assistenza dei pazienti che potrebbero aver bisogno di trasfusioni.

Tre pilastri fondamentali del PBM:

1. Ottimizzazione preoperatoria della massa dei globuli rossi (ad esempio, trattamento anemia).
   
2. Riduzione al minimo della perdita di sangue e strategie di coagulazione migliorate.
   
3. Massimizzazione della tolleranza of anemia utilizzando soglie di trasfusione restrittive e supporto fisiologico.
   

Nonostante il supporto internazionale (ad esempio, le linee guida dell'OMS), l'adozione del PBM in pediatria è ancora limitata.

Considerazioni preoperatorie

• Screening dell'anemia è di vitale importanza a causa del suo legame con l'aumento della mortalità perioperatoria.
  
• Nessuna linea guida universale esistono screening preoperatori della coagulazione.
  
• Si consiglia una consulenza ematologica se vi è una storia personale o familiare che suggerisce disturbi emorragici.

Emorragia intraoperatoria: strategie e aggiornamenti

Trasfusione di globuli rossi

• Evitare un singolo fattore scatenante della trasfusione a causa della diversa fisiologia nelle diverse fasce d'età.
  
• Soglie di emoglobina consigliate:
  
  • 8 g/dl durante una significativa perdita di sangue intraoperatoria.
    
  • 7 g/dl per bambini stabili e gravemente malati.
    
• Marcatori fisiologici (ad esempio, la spettroscopia nel vicino infrarosso) può guidare le decisioni meglio delle soglie fisse.
  

Prodotti sanguigni emostatici

1. Crioprecipitato e concentrato di fibrinogeno

• Il fibrinogeno è il primo fattore a diminuire durante un'emorragia importante.
  
• Trattare quando il fibrinogeno è <150 mg/dl.
  
• Dosaggio: 5–10 ml/kg di crioprecipitato.
  
• Il concentrato di fibrinogeno è un'alternativa, soprattutto nella chirurgia cardiaca.
  

2. Plasma fresco congelato (FFP)

• Indicato in:
  
  • Malattia del fegato
    
  • Carenza di vitamina K.
    
  • DIC
    
  • Coagulopatia da diluizione
    
• Una dose da 10 ml/kg aumenta i livelli dei fattori della coagulazione del 20%.
  

3. piastrine

• Utilizzare in caso di emorragia grave, trombocitopenia grave o disfunzione piastrinica.
  
• Dose di trasfusione: 10 ml/kg aumentano la conta piastrinica di ~150×10⁹/L.

4. Concentrati di fattori ricombinanti

• Il PCC a 4 fattori (contiene i fattori II, VII, IX, X) viene utilizzato off-label in chirurgia pediatrica.
• Dati pediatrici limitati, per lo più provenienti da interventi di chirurgia cardiaca.
• Il rischio di trombosi resta una preoccupazione.

Test viscoelastici (VET)

• Include tecnologie come ROSSO e al TEG.
  
• Fornisce informazioni dinamiche in tempo reale sulla formazione e la stabilità dei coaguli.
  
• Più veloce e più completo rispetto ai test di laboratorio standard.
  
• Mancano intervalli di riferimento specifici per età, ma la VET è promettente nella chirurgia pediatrica.

Terapia antifibrinolitica

• Acido tranexamico (TXA) è ampiamente utilizzato per ridurre la perdita di sangue chirurgica.
  
  • Dosaggio: dose di carico 10–30 mg/kg; infusione 5–10 mg/kg/h.
    
  • Sicuro nella maggior parte dei bambini, compresi quelli affetti da disturbi convulsivi, a dosi terapeutiche.
    
• È stato dimostrato che riduce le trasfusioni in:
  
  • Chirurgia cardiaca
    
  • fusione spinale
    
  • Procedure di craniosinostosi

Trauma ed emorragia massiva

Punti chiave:

• La trasfusione massiva, definita come ≥40 ml/kg di prodotto sanguigno in 24 ore, è associata a una mortalità più elevata.
  
• La coagulopatia indotta da traumi (TIC) è ormai riconosciuta come una patologia più diffusa nelle fasce di età pediatrica.
  
• La rianimazione precoce con emoderivati ​​ha la priorità rispetto ai cristalloidi.
  
• Rapporti di trasfusione suggeriti: 1:1:1 or 2:1:1 per i globuli rossi plasmatici (PRBC): FFP: piastrine.

Rianimazione con sangue intero

• Sangue intero di gruppo O a basso titolo (LTOB) sta guadagnando terreno nei traumi pediatrici.
  
• Vantaggi:
  
  • Consegna più rapida
    
  • Esposizione ridotta a più prodotti
    
  • Sopravvivenza potenzialmente migliorata in caso di emorragia massiva

Passo dopo passo: gestione del sanguinamento perioperatorio in pediatria

1. Preoperatorio

   • Eseguire lo screening per l'anemia e la storia di sanguinamenti.
     
   • Ottimizzare la massa dei globuli rossi e la coagulazione.
     

2. Intraoperatoria

   • Monitorare la perdita di sangue.
     
   • Utilizzare test di laboratorio e VET per prendere decisioni in tempo reale.
     
   • Applicare i principi PBM per le soglie trasfusionali.
     

3. Postoperatorio

   • Continuare a monitorare eventuali emorragie.
     
   • Rivalutare l'emoglobina e lo stato della coagulazione.
     
   • Ridurre al minimo le trasfusioni non necessarie.

Conclusione

La moderna gestione del sanguinamento perioperatorio nei pazienti pediatrici privilegia un approccio personalizzato e basato sulla fisiologia, rispetto a rigide soglie trasfusionali. L'integrazione di VET, antifibrinolitici come il TXA e protocolli trasfusionali di sangue intero promette di migliorare i risultati. Una più ampia implementazione dei programmi PBM, insieme alla ricerca specifica per la pediatria, è fondamentale per standardizzare l'assistenza e ridurre le complicanze.

Riferimento: Greenberg MR et al. Aggiornamenti sull'emostasi perioperatoria nel paziente chirurgico pediatrico. Curr Opin Anesthesiol. 2025; 38: 222-229.

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