Le vie arteriose centrali sono indispensabili nella chirurgia cardiaca pediatrica, garantendo il monitoraggio emodinamico in tempo reale, il prelievo di sangue arterioso e un'efficace gestione perioperatoria. Sebbene l'arteria femorale sia stata tradizionalmente il punto di accesso preferito, la crescente preoccupazione clinica per le complicanze associate ha stimolato l'interesse per siti alternativi, in particolare l'arteria ascellare.

Un recente studio retrospettivo monocentrico condotto da Zaleski e altri (2025), pubblicato in Anestesia e analgesia, fornisce il set di dati più completo ad oggi su questo argomento. Analizzando 1,263 cateteri arteriosi posizionati presso il Boston Children's Hospital nell'arco di un decennio, lo studio confronta gli approcci ascellari e femorali in termini di sicurezza, tassi di complicanze e tendenze procedurali. I risultati sono illuminanti e potrebbero cambiare la pratica clinica.

Perché l'accesso arterioso centrale è importante nella chirurgia cardiaca pediatrica

Nel delicato panorama della chirurgia cardiaca pediatrica, le linee arteriose centrali svolgono un ruolo fondamentale per:

• Monitoraggio continuo della pressione sanguigna
• Prelievo di gas nel sangue arterioso
• Valutazione emodinamica
• Rilevamento tempestivo degli eventi intraoperatori

Tuttavia, la scelta del sito di accesso arterioso può influenzare profondamente il rischio di complicazioni, in particolare nei neonati, nei lattanti e nei bambini con comorbilità quali sindromi genetiche o prematurità.

Disegno di studio 

• Ambito: Boston Children's Hospital
• Durata: Luglio 2012 - giugno 2022
• pazienti: 1,135 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca pediatrica
• Linee analizzate: 1,263 (195 ascellari, 1,068 femorali)
• Risultato primario: Tasso di complicanze (compromissione vascolare, perdita del polso, trombo, infezione)
• Risultati secondari: Fattori di rischio per complicazioni, tendenze nel posizionamento delle linee

Principali risultati

Tassi di complicazione

Perché la scelta del sito arterioso è importante: considerazioni anatomiche e fisiologiche

Arteria ascellare:

• Circolazione collaterale robusta attraverso le arterie succlavia e scapolare
• Meno incline all'ischemia, anche in caso di ostruzione temporanea
• Evita l'inguine, riducendo il rischio di infezioni nei pazienti con pannolini o immobili

Arteria femorale:

• Alto rischio di eventi trombotici, soprattutto nei piccoli vasi dei neonati
• La circolazione collaterale limitata aumenta il potenziale di danno ischemico
• La vicinanza all'inguine aumenta il rischio di infezione in alcuni pazienti pediatrici

Fattori di rischio indipendenti per le complicanze

In caso di compromissione vascolare:

• • Posizione femorale (OR 4.16)
  • Sindromi genetiche (OR 1.68)
  • Prematurità (OPPURE 1.48)
  • Tempo di anestesia più lungo (OR 1.17/ora)
  • Catetere di dimensioni maggiori (≥2.5 Fr)

Per la perdita del polso:

• • Posizione femorale (OR 7.43)
  • Sindromi genetiche (OPPURE 1.86)
  • Prematurità (OPPURE 1.65)
  • Misura del catetere 22 G (OR 3.26)

Fattore protettivo: 

• • Paziente di taglia più grande (peso maggiore in kg)

Tendenze in evoluzione nel tempo

Forse uno degli aspetti più significativi dello studio è il modo in cui la pratica clinica si è evoluta in risposta a queste scoperte.

Utilizzo della linea ascellare nel tempo:

• 2012: 0% delle linee arteriose posizionate ascellari
• 2022: 50% delle linee arteriose posizionate ascellari

Questo riflette a cambiamento di paradigma nella riservatezza istituzionale per quanto riguarda il posizionamento ascellare come alternativa più sicura all'accesso femorale.

Passo dopo passo: le migliori pratiche per il posizionamento della linea ascellare

Data la crescente preferenza per l'accesso ascellare, è essenziale standardizzare tecniche sicure ed efficaci:

1. Valutare la necessità

• Determinare se l'accesso arterioso periferico non è fattibile
• Dare priorità all'accesso centrale nei pazienti emodinamicamente instabili o sottoposti a interventi chirurgici complessi

2. Selezionare i pazienti appropriati

• Valutare per sindromi genetiche, Prematuritàe peso ridotto
• Le linee ascellari possono essere preferibili nei pazienti ad alto rischio

3. Utilizzare la guida ecografica

• Migliora significativamente la precisione
• Riduce le punture accidentali, gli ematomi e gli smarrimenti
  

4. Scegliere la dimensione corretta del catetere

• Utilizzare cateteri da 24G o più piccoli quando possibile
• Evitare cateteri di grosso calibro nei neonati e nei bambini di basso peso

5. Sito di posizionamento ottimale

• Inserire nel secondo segmento dell'arteria ascellare
• Questa regione riduce al minimo il rischio per le strutture neurovascolari adiacenti

6. Monitoraggio post-inserimento

• Eseguire controlli neurovascolari orari
• Monitorare la perfusione distale, il riempimento capillare e il movimento degli arti

Implicazioni cliniche

Questo studio fornisce dati solidi a supporto dell'accesso arterioso ascellare come alternativa più sicura al posizionamento femorale nella chirurgia cardiaca pediatrica. I risultati sono particolarmente rilevanti per:

• Gli anestesisti eseguire il monitoraggio intraoperatorio
• Chirurghi cardiaci pediatrici selezione di strategie di accesso arterioso
• squadre di terapia intensiva gestione delle cure postoperatorie
• I responsabili delle politiche cliniche definizione delle linee guida istituzionali

Conclusione

Lo studio di Zaleski et al. fornisce prove convincenti del fatto che le linee arteriose ascellari sono più sicure delle linee femorali nella chirurgia cardiaca pediatrica, con minori rischi di trombi, perdita di polso e compromissione vascolare.

Le prelibatezze chiave:

• L'accesso femorale comporta un rischio più elevato, in particolare nei pazienti prematuri o sindromici
• L'accesso ascellare offre risultati migliori, soprattutto se eseguito con ultrasuoni
• Le tendenze istituzionali stanno cambiando, riflettendo un cambiamento nella fiducia clinica
• I medici dovrebbero rivalutare le strategie di accesso per ogni paziente

Questa ricerca sostiene un movimento basato sull'evidenza verso l'accesso ascellare come strategia di prima linea, in particolare nei centri con elevati volumi di interventi chirurgici pediatrici e team esperti.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Anestesia e analgesia.

Zaleski KL et al. Posizionamento del catetere arterioso centrale in cardiochirurgia pediatrica: un'esperienza monocentrica. Anesth Analg. 2025;140:957-965.

Per altri spunti letterari come questo, Aggiornamenti sull'anestesia pediatrica 2025  è la risorsa per rimanere aggiornati sull'anestesia pediatrica!