Con il progresso delle tecniche chirurgiche e l'aumento della posta in gioco per i risultati neurologici, il monitoraggio intraoperatorio (IOM) del sistema nervoso centrale e periferico è ormai essenziale. In una revisione completa del 2024 pubblicata su British Journal of Anesthesia, Ryalino et al. analizzano le modalità più recenti, dall'EEG grezzo al Doppler transcranico (TCD), aiutando gli anestesisti a gestire i dati neurofisiologici in tempo reale per proteggere il cervello e il midollo spinale dei pazienti.

Perché il monitoraggio intraoperatorio è importante

• Protegge dai danni neurologici irreversibili
  
• Facilita la diagnosi precoce di ischemia o lesione nervosa
  
• Supporta la titolazione della profondità anestetica e dell'analgesia
  
• Informa sul posizionamento dello shunt durante le procedure carotidee
  
• Aiuta a ridurre le complicazioni postoperatorie come il delirio

1. Elettroencefalogramma (EEG)

EEG grezzo: le basi

L'EEG registra l'attività elettrica corticale tramite elettrodi sul cuoio capelluto, catturando le variazioni di tensione derivanti dall'attivazione neuronale sincronizzata, in particolare dai neuroni piramidali.

Bande di frequenza chiave:

• Delta (0.5–4 Hz): anestesia profonda, coma
  
• Theta (4–8 Hz): sedazione, fasi del sonno
  
• Alfa (8–13 Hz): veglia rilassata, osservata nella sedazione con propofol
  
• Beta (13–30 Hz): vigilanza; può aumentare con l'eccitazione nocicettiva
  

Soppressione delle esplosioni:

• Periodi isoelettrici alternati e raffiche di attività
  
• Indica profonda inattivazione cerebrale
  
• Associato a sovradosaggio, deep ipotermia, o danno cerebrale

Usi clinici:

• Rilevamento delle crisi (soprattutto in stato di veglia) craniotomie)
  
• Rilevamento dell'ischemia cerebrale (ad esempio, durante il clampaggio della carotide)
  
• Titolazione degli agenti ipnotici
  

EEG elaborato (pEEG): strumenti e limiti

I dispositivi pEEG comunemente utilizzati includono:

• BIS
  
• SedLine
  
• qCON/qNOX (Fresenius-Kabi)
  

Gli indici guidano la profondità dell'anestesia, ma:

• sia sensibile ai farmaci e all'età
  
• Maggio soppressione della raffica mancata
  
• Qualora essere sempre interpretato con l'EEG grezzo

2. Monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (IONM)

L'IONM valuta l'integrità delle vie spinali e craniche durante l'intervento chirurgico.

Modalità comuni:

• Potenziali evocati somatosensoriali (SSEP): Via ascendente della colonna dorsale
  
• Potenziali evocati motori (MEP): tratto corticospinale discendente
  
• Potenziali evocati uditivi del tronco encefalico (BAEP): Tronco encefalico e nervi cranici
  
• EMG a funzionamento libero: Attività muscolare in tempo reale

Suggerimenti per l'anestesia per IONM

1. Usa il TIVA con propofol—preserva le risposte evocate meglio degli agenti volatili.
   
2. Evitare i bloccanti neuromuscolari dopo l'intubazione, soprattutto per i parlamentari europei.
   
3. Evitare il dosaggio in bolo di ipnotici o oppioidi: livelli plasmatici stabili impediscono la soppressione del segnale.
   
4. Utilizzare infusioni mirate (TCI) per stabilizzare la profondità dell'anestesia.
   
5. Posizionare i blocchi per mordere quando vengono utilizzati i MEP, per prevenire lesioni durante le contrazioni della mascella.

3. Spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS)

La NIRS misura l'ossigenazione cerebrale regionale (ScO₂) in modo non invasivo.

Come funziona:

• Rileva le differenze di assorbimento tra ossi- e deossiemoglobina
  
• Utilizza ipotesi (ad esempio, rapporto venoso-arterioso 70:30)
  

Soglie comuni per l'intervento:

• ScO₂ assoluto <55%
  
• calo del 20% rispetto al valore di base

Usi clinici:

• Chirurgia cardiaca (in particolare arco aortico o casi pediatrici)
  
• Endarterectomia carotidea
• Seduta posizione della sedia a sdraio ambulatori
  

vantaggi:

• Facile da applicare
  
• Dati in tempo reale
  
• Non è necessario alcuno specialista
  

limitazioni:

• Colpito dai tessuti extracranici
  
• Influenzato dal colore della pelle, dagli ematomi, dal colorante e dalla COHb
  
• Dipendente dal dispositivo; nessuna standardizzazione delle soglie

4. Doppler transcranico (TCD)

TCD utilizza gli ultrasuoni per misurare velocità del flusso sanguigno cerebrale (CBFV) nelle grandi arterie.

applicazioni:

• Clampaggio carotideo: >90% di calo del CBFV = alto rischio di ictus
  
• Rilevazione della sindrome da iperperfusione dopo endoarterectomia
  
• Embolia rivelazione negli interventi chirurgici cardiaci/aortici
  
• Monitoraggio della perfusione durante il bypass
  

Suggerimenti per l'interpretazione:

• Velocità MCA 35–90 cm/s = intervallo normale
  
• L'indice di Lindegaard (rapporto di velocità MCA/ICA) aiuta a differenziare l'iperemia dal vasospasmo

limitazioni:

• Dipendente dall'operatore
  
• L'angolo di insonazione è importante
  
• Non tutti i pazienti hanno finestre acustiche utilizzabili
  
• Fornisce solo un flusso nei grandi vasi, non la microcircolazione

Punti chiave per gli anestesisti

• Scegliere l'anestesia con attenzione per IONM—TIVA con TCI è la soluzione migliore.
  
• Utilizzare il monitoraggio multimodale nei casi ad alto rischio (EEG + NIRS o TCD).
  
• Formazione nell'interpretazione dell'EEG—l'EEG grezzo rivela ciò che gli indici non possono.
  
• NIRS e TCD offrono valore, ma presentano limitazioni tecniche e fisiologiche.
  
• Interpretare i segnali nel contesto—considerare gli eventi chirurgici, i farmaci e la fisiologia prima di reagire.

Conclusioni

Il neuromonitoraggio non è più uno strumento di nicchia: è un pilastro essenziale della moderna pratica anestesiologica. Con l'evoluzione delle evidenze scientifiche e il progresso tecnologico, gli anestesisti devono rimanere coinvolti, informati e formati per sfruttare questi sistemi per interventi chirurgici più sicuri e intelligenti.

Riferimento: Ryalino C et al. Monitoraggio intraoperatorio del sistema nervoso centrale e periferico: una revisione narrativa. Br J Anaesth. 2024; 132: 285-299. 

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