Dolore cronico e molteplici patologie croniche: cosa succede quando si scontrano? Con oltre la metà degli individui con multimorbilità che soffrono di dolore cronico, i medici si trovano spesso di fronte a scelte difficili su come gestire il dolore in questo gruppo complesso. Una recente revisione sistematica pubblicata su British Journal of Anesthesia di Grant et al. (2025) offre approfondimenti critici sui rischi associati agli antidolorifici comunemente prescritti: oppioidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gabapentinoidi.

Che cosa è la multimorbilità?

La multimorbilità si riferisce alla presenza di due o più condizioni di salute fisica o mentale a lungo termine nello stesso individuo. Questo fenomeno sempre più comune, soprattutto nelle popolazioni anziane, è associato a:

• Ridotta qualità della vita
• Aumento dell'utilizzo dell'assistenza sanitaria
• tassi di mortalità più elevati
• Sfide nella gestione clinica dovute alla politerapia e alle linee guida terapeutiche contrastanti

Dolore cronico nella multimorbilità

Il dolore è un sintomo frequente e spesso mal gestito nelle persone con molteplici patologie. Nonostante l'elevata prevalenza, le linee guida cliniche per il dolore cronico raramente forniscono raccomandazioni per i pazienti con multimorbilitàAllo stesso modo, i pazienti multimorbosi sono sottorappresentati negli studi clinici, lasciando una lacuna significativa nelle prove.

Oppioidi: efficaci ma pericolosi?

Tra i 16 studi che esaminano l'uso di oppioidi:

• 12 hanno mostrato prove di danno
• I danni segnalati includevano:
  • Aumento del rischio di overdose da oppioidi
  • Maggiore tassi di mortalità
  • Maggiori tassi di ricovero ospedaliero
  • Più frequente eventi avversi da farmaci correlati agli oppioidi (ORADE)
  • Rischio elevato di fratture dell'anca e abuso di oppioidi

Esempi di risultati:

• L'uso di oppioidi nei pazienti multimorbosi con sepsi è stato collegato a un aumento di sette volte della mortalità
• I pazienti più anziani che assumevano oppioidi avevano ricoveri ospedalieri più lunghi e ricoveri più frequenti entro 30 giorni
• Indice di comorbidità di Charlson (CCI) più elevato punteggi correlati con un aumento del rischio di ORADE

FANS: un sollievo a doppio taglio

Tra 11 studi correlati ai FANS:

• 6 hanno mostrato prove di danno
• I danni associati includevano:
  • Sanguinamento gastrointestinale
  • Danno renale acuto (AKI)
  • Maggiori prenotazioni mortalità
  • Possibile eventi cardiovascolari

Approfondimenti chiave:

• L'uso postoperatorio di FANS ha aumentato la necessità di trasfusione di globuli rossi
• L'esposizione ai FANS è stata collegata con depressione resistente al trattamento nei pazienti con condizioni di salute mentale concomitanti
• Gli utilizzatori di FANS con molteplici comorbilità hanno mostrato aumento del rischio di mortalità a seguito di eventi cardiovascolari

Gabapentinoidi: un punto cieco nella ricerca

Solo uno studio ha affrontato l'uso dei gabapentinoidi nei pazienti con più patologie. Ha scoperto:

• Associazioni con delirio e polmonite
• Nessun collegamento chiaro a aumento della mortalità

Implicazioni cliniche e raccomandazioni

1. Valutare la multimorbilità utilizzando strumenti convalidati (ad esempio, l'indice di comorbidità di Charlson).
   
2. Evitare gli oppioidi come opzione di prima linea; valutare terapie non farmacologiche come la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia fisica o l'agopuntura.
   
3. Limitare l'uso dei FANS, soprattutto nei pazienti con patologie gastrointestinali, renali o cardiovascolari.
   
4. Inizia basso e vai piano con tutti gli analgesici.
   
5. Monitorare attentamente per eventi avversi, in particolare durante le transizioni di cura.
   
6. Evitare la politerapia e la duplicazione inutile dei farmaci.
   
7. Discutere i rischi con i pazienti e coinvolgerli nel processo decisionale condiviso.
   

Conclusione

La gestione del dolore nei pazienti con multimorbilità richiede un approccio articolato che bilanci benefici e rischi significativi. Questa revisione fondamentale invita a cautela nella prescrizione, a un monitoraggio più attento e a una rinnovata attenzione alla ricerca che includa proprio i pazienti più frequentemente visitati in contesti reali.

Riferimento: Grant CH. Br J Anaesth. 2025; 134: 1717-1745.

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Ecco cosa consiglia l'assistente anestesista MAIA:

Dovrei evitare oppioidi, FANS e gabapentinoidi nei pazienti con multimorbilità?