Placenta crescente Lo spettro PAS (PAS) rimane una delle condizioni più difficili e ad alto rischio nell'ostetricia moderna. Un nuovo studio multicentrico pubblicato da Padilla et al. (Anesthesiology, 2026) fornisce informazioni critiche sui modelli di gestione anestesiologica durante il parto cesareo isterectomia, offrendo una guida preziosa ai medici che si trovano ad affrontare questo scenario complesso.

Che cos'è lo spettro della placenta accreta?

Lo spettro della placenta accreta si riferisce all'adesione o all'invasione anomala della placenta nella parete uterina. Viene classificato in tre sottotipi in base alla profondità dell'invasione:

• Placenta accreta – aderenza superficiale al miometrio
  
• Placenta increta – invasione del miometrio
  
• Placenta percreta – penetrazione attraverso l'utero, con possibile coinvolgimento degli organi adiacenti

Perché è importante

• La PAS è associata a emorragia ostetrica massiva
  
• Spesso richiede un'isterectomia cesarea
  
• Comporta una significativa morbilità e mortalità materna
  

L'incidenza è aumentata drasticamente, passando da circa 1 caso ogni 10,000 parti negli anni '1960 a 3.11 casi ogni 1,000 parti oggi, in gran parte a causa dell'aumento dei tassi di parto cesareo.

Panoramica dello studio: ampia analisi multicentrica

Questo studio fondamentale ha analizzato:

• 1,257 pazienti
  
• 43 ospedali statunitensi
  
• Lasso di tempo: 2015-2021
  

L'obiettivo era valutare le pratiche anestesiologiche reali in pazienti con anestesia locale peripartum sottoposte a isterectomia cesarea.

Principali modalità anestetiche studiate

• Anestesia generale (GA)
  
• Anestesia neurassiale (spinale, epidurale, combinata spinale-epidurale)
  
• Anestesia neuroassiale con conversione in anestesia generale

Principali scoperte: come viene effettivamente praticata l'anestesia

Distribuzione delle tecniche di anestesia

• 40.3% – anestesia neurassiale con conversione in anestesia generale
  
• 33.3% – sola anestesia generale
  
• 26.5% – sola anestesia neuroassiale
  

L'approccio più comune era la combinazione di anestesia neurassiale e generale, che in genere prevedeva una conversione programmata o non programmata.

Perché la scelta dell'anestetico varia?

1. Gravità dell'invasione placentare

I pazienti con una malattia più grave avevano maggiori probabilità di ricevere anestesia generale:

• Placenta increta → OR 2.04
  
• Placenta percreta → OR 2.14
  

Ragionamento clinico:

• Aumento del rischio di emorragia
  
• Durata dell'intervento chirurgico più lunga
  
• Necessità di un rapido controllo delle vie aeree e di stabilità emodinamica

2. Interventi chirurgici programmati o interventi chirurgici d'urgenza

• Casi non programmati avevano probabilità significativamente più elevate di anestesia generale (OR 3.28)
  

Spiegazione:

• Le emergenze spesso comportano emorragie attive.
  
• Tempo di preparazione limitato
  
• Una maggiore urgenza favorisce l'induzione rapida

3. Comorbidità del paziente (stato ASA)

Un punteggio ASA più elevato aumentava la probabilità di ricorrere all'anestesia generale:

• ASA III → OR 1.57
  
• ASA IV → OR 2.95
  

Ciò riflette le preoccupazioni relative a:

• Instabilità fisiologica
  
• Rischio di peggioramento intraoperatorio
  
• Necessità di vie aeree e ventilazione controllate

4. Variazioni istituzionali

• 37% di variabilità la scelta dell'anestesia era dovuta a fattori istituzionali
  

Ciò comprende:

• Protocolli locali
  
• Disponibilità di competenze
  
• Preferenze dell'équipe chirurgica
  
• Strategie di gestione aziendale

Anestesia neuroassiale: tendenza in aumento

Nonostante la preferenza storica per l'anestesia generale, lo studio evidenzia un cambiamento in atto:

• L'uso esclusivo del sistema neuroassiale è aumentato nel tempo
  
• Alcuni centri adottano sempre più approcci combinati o a fasi
  

Vantaggi delle tecniche neurassiali

• Consapevolezza materna durante il parto
  
• Riduzione delle complicanze a carico delle vie aeree
  
• Migliore analgesia postoperatoria
  
• Minore esposizione neonatale agli agenti anestetici

Conversione dall'anestesia neurassiale all'anestesia generale.

Perché avviene la conversione

La conversione può essere:

Programmato

• Dopo il parto
  
• Per facilitare l'isterectomia
  

Non pianificato

• Emorragia massiccia
  
• Analgesia inadeguata
  
• Scarsa esposizione chirurgica
  

Approfondimento chiave

• About Il 50% delle conversioni presentava una documentazione poco chiara.
  
• Questi casi avevano maggiore perdita di sangue e tassi di trasfusione più elevati

Ciò suggerisce che molte conversioni potrebbero essere reattivo alle complicanze intraoperatorie.

Emorragia e trasfusione: sfide centrali

Perdita di sangue

• Perdita di sangue mediana stimata: 2,000 mL
  
• Il valore più alto nel gruppo di anestesia combinata
  

Tassi di trasfusione

• Oltre il 50% ha ricevuto una trasfusione di globuli rossi
  
• Volume mediano di trasfusione: 903 mL
  

Altri prodotti:

• Plasma fresco congelato: 28.5%
  
• Piastrine: 12.7%
  
• Crioprecipitato: 9.1%

Ruolo del recupero cellulare

• Utilizzato solo 21.2% dei casi
  

Implicazioni cliniche:

• Sottoutilizzo della tecnologia di recupero cellulare

• Potenziale opportunità di ridurre le trasfusioni allogeniche

Approccio graduale alla pianificazione dell'anestesia in PAS

Conclusione

Questo studio multicentrico ridefinisce la nostra comprensione dell'anestesia nello spettro della placenta accreta. La predominanza dell'anestesia combinata neurassiale e generale riflette un equilibrio pragmatico tra la sicurezza materna e le esigenze chirurgiche.

Poiché l'incidenza della PAS continua ad aumentare, gli anestesisti devono adottare:

• Strategie flessibili
  
• Processo decisionale basato sull’evidenza
  
• Forte coordinamento multidisciplinare
  

In definitiva, adattare l'anestesia alle condizioni del paziente, alla complessità dell'intervento chirurgico e alle competenze della struttura ospedaliera rimane la pietra angolare di un'assistenza ottimale.

Riferimento: Padilla A et al. Modalità di anestesia per pazienti con sindrome di placenta accreta sottoposte a isterectomia cesarea: un rapporto dal database del gruppo multicentrico sugli esiti perioperatori. Anestesiologia. 2026; 144: 535-545.

Per ulteriori informazioni e diagrammi di flusso pratici sulla placenta accreta, consultare il documento di NYSORA. Manuale di anestesiologia!