Migliorare la sicurezza nell'anestesia neuroassiale: comprendere le patologie e migliorare il processo decisionale

L'uso di tecniche di anestesia spinale e analgesia, tra cui procedure epidurali e subaracnoidee, è parte integrante della pratica medica moderna. Tuttavia, queste procedure vengono spesso eseguite senza guida di imaging, il che può comportare rischi significativi, in particolare nei pazienti con patologie neuroassiali sottostanti. Uno studio recente di Avellanale e altri 2024 sottolinea la necessità di valutazioni preoperatorie approfondite per attenuare le potenziali complicazioni, in particolare nei pazienti con patologie spinali predisponenti.

Patologie chiave che influenzano l'anestesia neuroassiale

1. Stenosi spinale lombare (LSS):
   • Colpisce fino al 19% degli individui con più di 60 anni.
   • Caratterizzata da uno spazio ridotto nel canale spinale, che provoca dolore e potenziali difficoltà nell'anestesia.
   • Implicazioni cliniche:
     • Difficoltà nella diffusione dell'anestetico.
     • Rischio di lesioni traumatiche della radice o di blocchi lateralizzati.
   • Raccomandazioni:
     • Eseguire una risonanza magnetica o una TAC nei pazienti ad alto rischio.
     • Evitare procedure neuroassiali a livelli gravemente stenotici, a meno che non siano guidate da immagini.
2. Fistola del liquido cerebrospinale e pseudomeningocele:
   • In genere sono causate da lesioni della dura madre, spesso post-chirurgiche.
   • Può manifestarsi come cefalea posturale o rimanere asintomatica.
   • Raccomandazioni cliniche:
     • Screening con imaging per pazienti con anamnesi chirurgica.
     • Evitare tecniche neuroassiali ai livelli interessati per prevenire la riapertura delle lesioni durali.
3. Cisti faccette:
   • Le cisti sinoviali si trovano comunemente a livello L4-L5.
   • Potrebbe ostruire il flusso dell'anestetico o essere perforato inavvertitamente.
   • Linee guida:
     • Identificare la presenza di cisti tramite imaging.
     • Garantire approcci alternativi o adattare le tecniche di conseguenza.
4. Cisti aracnoidee:
   • Raro ma significativo, spesso congenito o post-chirurgico.
   • Controindicazione assoluta all'anestesia spinale.
   • Punti d'azione:
     • Sottoporre a screening i pazienti con una storia di sintomi neurologici o interventi chirurgici.
     • Utilizzare la diagnostica per immagini per rilevare e valutare l'impatto della cisti.
5. Collezioni muscolari, sieromi ed ematomi:
   • Frequenti in ambito post-chirurgico, i sieromi possono persistere senza essere individuati.
   • Management:
     • Diagnostica per immagini preoperatoria per rilevare raccolte.
     • Prestare attenzione durante l'inserimento dell'ago per evitare di pungere i sieromi.
6. Estrusioni di dischi:
   • Le ernie di grandi dimensioni possono deformare l'anatomia della colonna vertebrale, complicando le procedure.
   • Misure per mitigare i rischi:
     • Screening tramite risonanza magnetica per casi recenti o gravi di mal di schiena.
     • Evitare blocchi neuroassiali nei casi con spostamento durale significativo.

Raccomandazioni per la valutazione preoperatoria

1. Valutazioni complete:
   • Includere l'anamnesi del paziente, l'esame fisico e l'imaging (RM o TC) nei casi sospetti.
   • Incorporare strumenti convalidati per lo screening di condizioni come la LSS.
2. Analisi rischio-beneficio:
   • Dare priorità a tecniche alternative quando le procedure neuroassiali presentano rischi significativi.
   • Ridurre la dose di anestetico per ridurre al minimo la neurotossicità e le complicazioni.
3. Integrazione delle immagini:
   • Utilizzare raggi X, ultrasuoni o fluoroscopia per le procedure guidate, soprattutto nei casi più difficili.

Conclusione

Le complessità della patologia spinale richiedono un cambiamento nelle pratiche cliniche verso valutazioni approfondite prima delle procedure neuroassiali. Incorporando l'imaging avanzato e adottando un approccio cauto, i professionisti sanitari possono migliorare i risultati dei pazienti e ridurre i rischi di morbilità. Questo cambiamento di paradigma non solo salvaguarda la sicurezza del paziente, ma ottimizza anche l'efficacia delle tecniche di anestesia regionale.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesia regionale e medicina del dolore.

Avellanal M, Riquelme I, Ferreiro A, et al. Neuraxial pathology and regional anesthesia: an education guide to decision-making. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:832-839.

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