Il dolore dopo sternotomia mediana rimane uno degli aspetti più impegnativi dell'anestesia cardiaca e del recupero. Nonostante i progressi nella tecnica chirurgica e nell'analgesia multimodale, molti pazienti avvertono un disagio da moderato a grave nel periodo postoperatorio precoce. Questo dolore non è semplicemente angosciante, ma interferisce direttamente con la respirazione profonda, la tosse e la mobilizzazione, tutti componenti essenziali per un recupero migliore. Quando il dolore limita queste funzioni, possono insorgere complicanze polmonari come l'atelettasia e polmonite diventano più probabili, con conseguenti tempi di ventilazione meccanica e di degenza in terapia intensiva più lunghi.

L'anestesia regionale è diventata uno strumento sempre più importante per affrontare questo problema, fornendo un'analgesia efficace e mirata senza i rischi emodinamici associati alle tecniche neuroassiali. Il blocco parasternale ecoguidato (piano petto-intercostale) è una delle opzioni più ampiamente adottate per la sternotomia mediana. Anestetizzando i rami cutanei anteriori dei nervi intercostali (T2-T6), fornisce un sollievo sostanziale dal dolore sternale e riduce oppioidi consumo.

Tuttavia, il blocco parasternale non copre in modo uniforme la parte inferiore dello sterno e la regione epigastrica, precisamente dove emergono i drenaggi mediastinici e pleurici. Il dolore in corrispondenza di questi punti di uscita dei drenaggi può persistere anche quando lo sterno stesso è ben controllato, compromettendo gli esercizi respiratori e ritardando l'estubazione. blocco della guaina del retto (RSB), tradizionalmente utilizzato per le incisioni addominali della linea mediana, prende di mira i rami cutanei anteriori di T6–T9 e può quindi integrare il blocco parasternale estendendo la copertura a questa zona epigastrica critica.

Questo studio si proponeva di determinare se la combinazione del blocco della guaina del muscolo retto con il blocco parasternale potesse migliorare il controllo del dolore e il recupero respiratorio dopo un intervento chirurgico cardiaco tramite sternotomia mediana.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario dello studio era determinare se i blocchi della guaina parasternale e del retto migliorano il dolore a riposo al momento dell'estubazione rispetto all'infiltrazione parasternale ed epigastrica. 

• Design: Studio di superiorità randomizzato, controllato, monocentrico e in singolo cieco.
• Ambito: Ospedale universitario, Italia.
• Popolazione: 58 pazienti adulti (ASA I–IV) sottoposti a chirurgia cardiaca elettiva tramite sternotomia mediana.
• Gruppo di blocco della guaina parasternale + retto (n = 29): Blocco parasternale bilaterale più blocco bilaterale della guaina del muscolo retto.
• Gruppo parasternale + infiltrazione (n = 29): Blocco parasternale bilaterale più infiltrazione chirurgica di anestetico locale nei siti di uscita del drenaggio epigastrico.

interventi

• Blocco parasternale: Eseguito sotto guida ecografica dopo l'induzione. 20 mL di ropivacaina allo 0.5% con 1 mg di desametasone per lato, suddivisi tra la 2a e la 4a costola (mirando a T2–T6).
• Blocco della guaina del muscolo retto: Iniezione ecoguidata di 10 ml di ropivacaina allo 0.25% per lato tra il muscolo retto e la guaina posteriore (bersagli T6–T9).
• Gruppo di controllo: 20 mL di ropivacaina allo 0.25% infiltrati dal chirurgo nei siti di uscita del drenaggio epigastrico.

Risultati

• Primario: Dolore a riposo (NRS 0–10) al momento dell'estubazione.
• Secondario: Dolore a riposo e durante lo sforzo respiratorio a 0–6, 6–12 e 12–24 ore; consumo di oppioidi durante le prime 24 ore; performance respiratoria mediante spirometria incentivante TriFlow (numero di sfere sollevate); nausea e vomito postoperatori (PONV); tempo di estubazione; durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale.

Principali risultati

1. Miglioramento del controllo del dolore a riposo e durante la respirazione

L'aggiunta di un RSB al blocco parasternale ha prodotto piccoli ma costanti miglioramenti nel controllo del dolore postoperatorio. All'estubazione, il dolore NRS mediano a riposo era 4 (IQR 4–4) rispetto a 5 (4–5) con infiltrazione (p = 0.03), e questo vantaggio di circa 1 punto persisteva a 6, 12 e 24 ore.

Anche il dolore durante lo sforzo respiratorio (test TriFlow) è risultato inferiore in tutti gli intervalli di tempo (tutti p < 0.01, tranne all'estubazione, p = 0.04), confermando un maggiore comfort durante la respirazione profonda e la tosse, fondamentali per un rapido recupero polmonare.

2. Riduzione del fabbisogno di oppioidi e minori effetti collaterali

Sebbene l'uso totale di morfina fosse complessivamente basso, i pazienti del gruppo RSB ne richiedevano significativamente meno: 0 mg [0–2] vs 2 mg [0–4] in 24 ore (p < 0.01). Un numero inferiore di pazienti RSB necessitava di oppioidi (34.5% vs 55%) e l'incidenza di PONV era notevolmente inferiore (7% vs 34.5%; p < 0.01), probabilmente a causa della ridotta esposizione agli oppioidi.

3. Recupero respiratorio più rapido

Le prestazioni inspiratorie, misurate con lo spirometro incentivante TriFlow, sono migliorate più precocemente nel gruppo RSB. A 6 e 12 ore dall'estubazione, i pazienti hanno sollevato più sfere (mediana 2 vs 1; rispettivamente p < 0.01 e p < 0.001), a dimostrazione di flussi inspiratori più elevati e di una migliore partecipazione agli esercizi respiratori. Dopo 24 ore, i valori erano allineati, ma la separazione IQR rimaneva statisticamente significativa, indicando un recupero precoce più regolare.

4. Risultati in termini di sicurezza e risorse

Non sono state osservate differenze nei tempi di estubazione, nella degenza in terapia intensiva o nella degenza ospedaliera tra i gruppi, e la polmonite è stata rara in entrambi. Non sono state segnalate complicanze correlate al blocco, a dimostrazione della sicurezza dell'approccio combinato quando eseguito sotto guida ecografica da operatori esperti.

5. Razionale anatomico confermato

Il blocco parasternale anestetizza i rami cutanei anteriori da T2 a T6, mentre il blocco parasternale copre i rami da T6 a T9, estendendo la copertura ai siti di drenaggio epigastrico e della parte inferiore dello sterno. Questo schema complementare spiega probabilmente i costanti miglioramenti nel dolore al sito di drenaggio e nel disagio correlato allo sforzo.

Conclusione

Nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca tramite sternotomia mediana, la combinazione di un blocco della guaina del retto con un blocco parasternale ha migliorato il controllo precoce del dolore, ridotto il consumo di oppioidi, diminuito la PONV e migliorato la performance inspiratoria durante le prime 12 ore dopo l'estubazione. Sebbene le dimensioni dell'effetto fossero ridotte, i risultati sono stati coerenti e clinicamente rilevanti per il dolore epigastrico e del sito di drenaggio, aree spesso inadeguatamente coperte dal solo blocco parasternale.

Ricerca futura

• Studi più ampi, multicentrici, in doppio cieco, orientati ai risultati incentrati sul paziente (ad esempio, tempo per ottenere una tosse efficace, estubazione, degenza in terapia intensiva).
• Studi che confrontano tecniche a dose singola e continue per ottenere benefici duraturi.
• Ottimizzazione di dosi e volumi, in particolare per pesi corporei diversi.
• Misure respiratorie oggettive come il picco di flusso della tosse o i punteggi delle complicazioni polmonari.
• Identificazione dei gruppi di pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio (ad esempio, elevato carico di drenaggio, prelievo mammario interno bilaterale).

Implicazioni cliniche

Per i centri che già utilizzano blocchi parasternali, l'aggiunta di RSB è un modo pratico per affrontare il dolore residuo derivante dalla sternotomia inferiore e dai siti di drenaggio epigastrico. Si prevede una riduzione di circa un punto del dolore da NRS, un minore disagio correlato allo sforzo, una riduzione dell'uso di morfina di circa 2 mg e una minore PONV. Queste differenze potrebbero non alterare la durata del ricovero, ma possono rendere più agevole il recupero precoce, soprattutto nei pazienti anziani o con compromissione polmonare. Entrambi i blocchi richiedono competenza ecografica e una chiara conferma anatomica per garantire sicurezza ed efficacia. Se il tempo o le competenze sono limitati, RSB può essere riservato ai pazienti con significativo disagio correlato al drenaggio.

Perle cliniche

• L'aggiunta di RSB al parasternale ha ridotto i punteggi del dolore di circa 1 punto a riposo e durante la respirazione.
• Recupero respiratorio precoce: prestazioni TriFlow più elevate a 6-12 ore dall'estubazione.
• Minore utilizzo di morfina nelle 24 ore (~ 2 mg in meno) e PONV notevolmente ridotto (7% vs 34.5%).
• La regione parasternale copre T2–T6; la RSB si estende a T6–T9, prendendo di mira il sito di drenaggio e il dolore sternale inferiore.

Consiglio pratico: Quando i drenaggi fuoriescono epigastricamente, aggiungere RSB bilaterale al blocco parasternale per ridurre il dolore nel sito di drenaggio e supportare esercizi di respirazione precoci.

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Strumia A. et al. Il blocco della guaina del muscolo retto aggiunto al blocco parasternale può migliorare il controllo del dolore postoperatorio e la performance respiratoria dopo un intervento di chirurgia cardiaca: uno studio clinico randomizzato controllato in singolo cieco di superiorità. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:712-718.

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