La gestione delle vie aeree nei neonati e nei lattanti è un aspetto fondamentale dell'anestesia pediatrica e della medicina d'urgenza. A causa delle loro caratteristiche anatomiche e fisiologiche uniche, neonati e lattanti sono a maggior rischio di eventi avversi a carico delle vie aeree, soprattutto durante interventi chirurgici, rianimazione e terapia intensiva.
Per affrontare questo problema, ESAIC e BJA hanno pubblicato le prime linee guida basate sull'evidenza e sul consenso, specificamente dedicate a questa fascia d'età vulnerabile (BJA, 2024). Queste linee guida rappresentano il frutto della collaborazione di 23 esperti globali nella gestione delle vie aeree pediatriche, con l'obiettivo di fornire raccomandazioni strutturate e clinicamente applicabili.
Perché queste linee guida sono importanti?
- Elevati tassi di complicazione: I neonati e i bambini mostrano un'incidenza significativamente più elevata di vie aeree difficili eventi rispetto ai bambini più grandi e agli adulti.
- Mancanza di attrezzature e formazione specifiche per la pediatria: La maggior parte degli strumenti e dei protocolli per la gestione delle vie aeree sono stati sviluppati per gli adulti.
- Complessità anatomica: Lingue grandi, laringe alta, colli corti e vie aeree strette complicano sia la visualizzazione che l'intubazione.
Aree chiave di interesse
Le linee guida affrontano sette ambiti critici della gestione delle vie aeree neonatali e infantili:
- Valutazione e preparazione preoperatoria
- Uso di farmaci
- Tecniche e algoritmi di intubazione
- Identificazione e gestione delle vie aeree difficili
- Conferma dell'intubazione tracheale
- Estubazione tracheale sicura
- Fattori umani e formazione
Consigli a colpo d'occhio
Le 10 principali raccomandazioni cliniche:
- Usa il anamnesi ed esame fisico per identificare le vie aeree difficili.
- Garantire una sedazione adeguata o un'anestesia generale.
- Amministrare bloccanti neuromuscolari se la respirazione spontanea non è necessaria.
- Utilizzare videolaringoscopio con lama adattata all'età come tecnica di intubazione di prima linea.
- APPLICA ossigenazione apnea durante l'intubazione tracheale.
- Prendere in considerazione dispositivi sopraglottici per le vie aeree (SGA) per scenari di intubazione falliti.
- Limitare i tentativi di intubazione tracheale per ridurre traumi e ipossia.
- Utilizzare stiletto per lame iperangolate o posizioni anteriori della laringe.
- Confermare l'intubazione con valutazione clinica e monitoraggio della CO₂ di fine espirazione.
- Dopo l'estubazione, applicare HFNO, CPAP o NIPPV se necessario.
Step-by-Step
Fase preoperatoria
Valutazione preoperatoria delle vie aeree
- Raccomandazione: utilizzare l'anamnesi del paziente e un esame fisico per prevedere la difficoltà delle vie aeree.
- Valutare per:
- Anomalie craniofacciali
- Apertura della bocca limitata
- Problemi alla colonna cervicale
- Prestare particolare attenzione ai pazienti con sindromi che compromettono le vie aeree, come:
Preparazione farmacologica
- È essenziale una sedazione adeguata o l'anestesia generale.
- Si raccomanda l'uso di agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA), a meno che non sia necessaria la respirazione spontanea.
- Questi migliorano il successo dell'intubazione e riducono il rischio di laringospasmo.
- Il rocuronio, alla dose di circa 0.2 mg/kg, è efficace nel migliorare il successo del primo passaggio.
Intraoperatoria fase
Tecniche di intubazione tracheale
- Videolaringoscopia (VL) è la tecnica preferita di prima scelta:
- Migliora la visione glottica e il tasso di successo.
- Ideale per l'addestramento e l'uso in sala operatoria, terapia intensiva o pronto soccorso.
- Ossigenazione apnea è raccomandato durante l'intubazione per prevenire la desaturazione.
Gestione difficile delle vie aeree
Vie aeree difficili previste:
- Tieni a portata di mano quanto segue:
- Videolaringoscopio (VL)
- Broncoscopio flessibile
- Vie aeree sopraglottiche (SGA)
- Limitare il numero di tentativi di intubazione.
- In caso di guasto, cambiare tecnica o operatore.
Difficoltà impreviste:
- Utilizzare un algoritmo standardizzato o un ausilio cognitivo per guidare la gestione.
Ossigenazione di soccorso:
- Raccomando vivamente l'uso di SGA se la ventilazione con maschera o l'intubazione falliscono.
Conferma dell'intubazione tracheale
Metodi primari:
- Auscultazione toracica bilaterale
- Forma d'onda della CO₂ di fine espirazione
Strumenti supplementari:
- Videolaringoscopia o ecografia per conferma
Conferma del posizionamento del tubo:
- Radiografia del torace è il gold standard.
- Ultrasuono è sempre più popolare per la verifica in tempo reale.
Fase postoperatoria
Strategie post-estubazione
Opzioni di supporto respiratorio:
- Ossigeno nasale ad alto flusso (HFNO)
- Pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP)
- Ventilazione nasale intermittente a pressione positiva (NIPPV)
Tempistica dell'estubazione
- Estubazione da svegli: Preferito nei pazienti ad alto rischio per ridurre al minimo le complicazioni come il laringospasmo.
- Estubazione profonda: Deve essere eseguito solo da operatori esperti con capacità di reintubazione immediata.
Fattori umani e formazione
Una gestione efficace delle vie aeree non è solo tecnica, è cognitivo e collaborativoGli errori sono spesso collegati a:
- Inesperienza
- Interruzioni della comunicazione
- Errori di fissazione (ad esempio, concentrarsi esclusivamente sull'intubazione anziché sull'ossigenazione)
Consigli per la formazione:
- Stabilire curriculum pediatrico sulle vie aeree
- Utilizzare regolarmente la formazione basata sulla simulazione
- Incoraggiare debriefing del team multidisciplinare dopo casi complessi.
Considerazioni speciali
Lista di controllo delle attrezzature per le vie aeree difficili:
- Diversi tipi di videolaringoscopi
- Dispositivi sopraglottici per le vie aeree (SGA)
- Flessibile e broncoscopi rigidi
- Stiletti e bougie
Accesso chirurgico di emergenza:
- La cricotirotomia è controindicata nei neonati.
- La tracheostomia chirurgica è l'accesso alle vie aeree preferenziale per salvare vite.
- In scenari estremi si può prendere in considerazione l'ECMO.
Conclusione
Le linee guida del 2024 segnano un significativo progresso nel campo della gestione delle vie aeree pediatriche. Adattando le strategie ai neonati e ai lattanti e ponendo l'accento sulla formazione, sulla sicurezza e sul lavoro di squadra multidisciplinare, queste linee guida forniscono un solide basi per risultati clinici migliorati.
Ospedali, programmi di formazione e medici sono incoraggiati ad adattare e integrare queste linee guida nei protocolli e nei programmi di studio locali. La salute e la sicurezza dei nostri pazienti più piccoli dipendono da questo.
Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in BJA.
Disma N et al. Gestione delle vie aeree nei neonati e nei bambini: linee guida congiunte della Società Europea di Anestesiologia e Terapia Intensiva e del British Journal of Anaesthesia. Br J Anaesth. 2024; 132: 124-144.
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