I blocchi dei nervi periferici con iniezione singola forniscono un'analgesia postoperatoria di alta qualità nella chirurgia ortopedica, ma sono limitati dalla loro durata d'azione. Gli adiuvanti Farmaci come il desametasone e la dexmedetomidina – sebbene la modalità di somministrazione ottimale sia ancora dibattuta – hanno dimostrato di prolungare la durata del blocco del plesso brachiale. Alcuni studi clinici che hanno esaminato questi adiuvanti hanno combinato anestetici locali (LA) a media durata d'azione, come la lidocaina, con agenti a lunga durata d'azione come la bupivacaina. Sebbene l'aggiunta di un LA a media durata d'azione possa accelerare l'insorgenza del blocco, questa pratica riduce significativamente la durata sia del blocco sensomotorio che dell'analgesia postoperatoria.

Una possibile soluzione è quella di utilizzare un acido lattico a lunga durata d'azione non miscelato insieme ad adiuvanti perineurali, che potrebbero prolungare la durata del blocco. 

In un nuovo studio clinico randomizzato, prospettico e in doppio cieco condotto presso l'Hospital de San Carlos, i ricercatori hanno confrontato la bupivacaina allo 0.5% da sola con una miscela di bupivacaina allo 0.25% e lidocaina all'1%, entrambe combinate con gli adiuvanti perineurali desametasone ed epinefrina, per determinare se la formulazione pura avrebbe prolungato l'analgesia postoperatoria e la durata del blocco sensoriale-motorio.

Obiettivo e metodi dello studio

L'ipotesi principale dello studio randomizzato controllato era che la bupivacaina allo 0.5%, in presenza di desametasone perineurale ed epinefrina, avrebbe determinato una durata del blocco motorio più lunga rispetto alla miscela bupivacaina-lidocaina, sebbene con un esordio più lento.

Disegno di studio

• Tipo: Studio clinico randomizzato, prospettico, controllato in doppio cieco.
• Sede: Ospedale di San Carlos.
• Periodo di iscrizione: Maggio – dicembre 2023.
• Misura di prova: 40 pazienti (20 per gruppo).
• Inclusione: Adulti di età compresa tra 18 e 80 anni, ASA I–III, peso ≥ 80 kg, programmati per un intervento chirurgico all'avambraccio, al polso o alla mano.
• Esclusione: Impossibilità di dare il consenso, infezione locale, neuropatia, coagulopatia, insufficienza d'organo, allergia agli anestetici locali, gravidanza, precedente infraclavicolare intervento chirurgico o uso cronico di oppioidi.
• Randomizzazione e accecamento: Un assistente di ricerca ha generato una lista di randomizzazione computerizzata e ha preparato buste opache sigillate. Sia i pazienti che i medici che valutavano gli esiti erano all'oscuro dell'assegnazione ai gruppi.

interventi

• Gruppo B: 35 mL di bupivacaina allo 0.5% + epinefrina (5 µg/mL) + desametasone (4 mg).
• Gruppo BL: 35 mL di bupivacaina allo 0.25% + lidocaina all'1% + stessi adiuvanti.

Tutti i blocchi sono stati eseguiti da un singolo anestesista esperto, utilizzando la guida ecografica e un approccio infraclaveare standardizzato, posizionando l'ago dorsalmente all'arteria ascellare per il deposito dell'anestetico locale.

Risultati

• Primario: Durata del blocco motorio (riportata dal paziente).
• Secondario: Durata del blocco sensoriale, durata dell'analgesia postoperatoria, tempo di insorgenza, successo del blocco, tassi di anestesia chirurgica, dolore di rimbalzo ed eventi avversi.

I pazienti hanno registrato l'orario di ripristino delle funzioni motorie e sensoriali e la prima insorgenza del dolore. Il follow-up è stato effettuato a 24, 48 e 72 ore, con un controllo a 7 giorni per eventuali complicanze.

Principali risultati

1. Esito primario: durata del blocco motorio

• Solo bupivacaina: 28.4 ± 5.2 ore.
• Miscela bupivacaina-lidocaina: 18.9 ± 3.1 ore.
• Differenza media: + 9.5 ore (95% CI 6.5–12.4; p < 0.001).

La bupivacaina pura ha esteso il blocco motorio di circa 50% rispetto alla miscela.

2. Risultati secondari

• Durata del blocco sensoriale:
  • Bupivacaina: 29.3 ± 5.8 ore.
  • Miscela: 18.7 ± 4.0 ore.
  • Differenza: + 10.6 ore (p < 0.001).
• Durata dell'analgesia postoperatoria:
  • Bupivacaina: 38.3 ± 7.4 ore.
  • Miscela: 24.3 ± 6.6 ore.
  • Differenza: + 14 ore (p < 0.001).
• Tempo di inizio:
  • Bupivacaina: mediana 35 minuti.
  • Miscela: mediana 20 minuti.
  • p < 0.001 (insorgenza più rapida nel gruppo misto).
• Percentuali di successo dei blocchi: Confrontabile tra i gruppi; quasi tutti i pazienti hanno ottenuto l'anestesia chirurgica senza blocchi supplementari.
• Incidenza del dolore da rimbalzo:
  • Bupivacaina: 11.1%.
  • Miscela: 31.6%.
  • Differenza non statisticamente significativa (p = 0.23), ma numericamente inferiore nel gruppo trattato con bupivacaina pura.

3. Sicurezza

• Nessuna differenza significativa nella puntura vascolare, nell'ematoma, nella tossicità sistemica dell'anestetico locale, nella parestesia o nella sindrome di Horner.
• Due pazienti hanno manifestato parestesie temporanee durate fino a 3 mesi, entrambe risolte senza intervento.

Discussione

Questo studio dimostra chiaramente che la bupivacaina allo 0.5%, se combinata con desametasone ed epinefrina, prolunga significativamente la durata del blocco sensoriale e motorio e prolunga l'analgesia postoperatoria rispetto a una miscela di bupivacaina-lidocaina nei blocchi infraclavicolari.

Il compromesso è un tempo di insorgenza più lento, con un ritardo medio di 15 minuti rispetto alla miscela. Ciò significa che la bupivacaina pura può essere più adatta a situazioni in cui un rapido insorgenza non è critica, come quando i blocchi vengono eseguiti in una sala preoperatoria o quando si utilizza l'anestesia generale per un intervento chirurgico e il blocco nervoso è destinato al controllo del dolore postoperatorio.

Dal punto di vista farmacologico, la maggiore lipofilia e il legame proteico della bupivacaina determinano una più lenta eliminazione dai tessuti nervosi, prolungando la durata del blocco. La miscelazione con lidocaina diluisce questa concentrazione, riducendo l'effetto deposito e accorciando la durata del blocco.

Conclusione

Nel blocco del plesso brachiale infraclavicolare ecoguidato per interventi chirurgici agli arti superiori, la bupivacaina pura allo 0.5% con desametasone perineurale ed epinefrina fornisce il blocco sensomotorio e l'analgesia postoperatoria più duraturi mai riportati per una tecnica a dose singola in questo contesto. Pur ritardando l'insorgenza dell'effetto, la sua durata prolungata lo rende un'opzione preziosa per ottimizzare il controllo del dolore postoperatorio e ridurre potenzialmente l'uso di oppioidi nelle prime 48 ore dopo l'intervento.

Ricerca futura

Gli autori suggeriscono ulteriori sperimentazioni per:

• Valutare diverse concentrazioni di bupivacaina e di altri agenti a lunga durata d'azione (ad esempio, ropivacaina, levobupivacaina).
• Confrontare la somministrazione endovenosa rispetto a quella perineurale di adiuvanti con bupivacaina pura.
• Valutare i tempi di recupero funzionale quando si utilizzano strategie di blocco motorio prolungato.
• Risultati dello studio negli approcci al plesso brachiale sopraclaveare, interscalenico e ascellare.

Implicazioni cliniche

Nei casi chirurgici in cui l'analgesia a lunga durata è una priorità, come la fissazione delle fratture o le procedure con dolore postoperatorio significativo, la bupivacaina pura con adiuvanti può ridurre la necessità di cateteri perineurali o blocchi ripetuti.

Al contrario, nei casi brevi o quando è fondamentale un intervento rapido, come nel caso di un intervento chirurgico traumatologico urgente eseguito solo in anestesia regionale, può essere preferibile una soluzione mista.

Inoltre, la minore incidenza di dolore da rimbalzo osservata con la bupivacaina pura, sebbene non statisticamente significativa, è coerente con i risultati precedenti secondo cui blocchi più duraturi possono attenuare la transizione alla sensazione normale e mitigare i picchi di dolore.

Perle cliniche

• La bupivacaina allo 0.5% ha prolungato il blocco motorio di circa il 50% rispetto alla miscela (28.4 vs. 18.9 ore).
• Anche la durata del blocco sensoriale e dell'analgesia è stata più lunga (29.3 vs 18.7 h; 38.3 vs 24.3 h).
• Compromesso: inizio più lento (35 contro 20 min).
• Incidenza inferiore (non significativa) di dolore da rimbalzo con bupivacaina pura.

Consiglio pratico: Utilizzare bupivacaina allo 0.5% per interventi chirurgici lunghi e dolorosi agli arti superiori, in cui la durata è più importante della rapidità dell'effetto. Riservare le miscele per i casi urgenti.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in RAP. 

Aguilera G. et al. 0.25% di bupivacaina - 1% di lidocaina vs. 0.5% di bupivacaina per il blocco del plesso brachiale infraclavicolare ecoguidato: uno studio randomizzato controllato. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:627-634.

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