Le fratture tibiali, comprese le lesioni della diafisi e del piatto tibiale, sono tra i traumi ortopedici più comuni che richiedono la fissazione chirurgica. In questo contesto, un'efficace gestione del dolore è fondamentale non solo per il comfort e la mobilità del paziente, ma anche per ridurre la dipendenza da oppioidi postoperatori, un obiettivo di crescente importanza nel contesto degli sforzi in corso per la gestione responsabile degli oppioidi.

Tuttavia, una preoccupazione persistente nell'anestesia ortopedica è la possibilità che l'anestesia regionale mascheri sindrome compartimentale acuta (SCA), una grave complicanza che richiede diagnosi e intervento rapidi. Caratterizzata da un aumento della pressione intracompartimentale e da un dolore sproporzionato rispetto alla lesione, la SCA può portare a danni irreversibili a nervi e muscoli se non trattata. Il gold standard per la diagnosi precoce dipende da tempo dalla capacità del paziente di riferire correttamente il dolore.

Ciò ha portato a un dilemma clinico: mentre i blocchi nervosi regionali forniscono un'analgesia superiore, soprattutto attraverso Tecniche come i cateteri perineurali o i blocchi a singola iniezione sono state affrontate con cautela nelle fratture ad alto rischio. Il timore è che, bloccando la sensazione del dolore, queste tecniche possano oscurare i primi segni di SCA, ritardando il trattamento e determinando esiti negativi.

Per affrontare questo problema, un team di ricercatori dell'Università della Florida ha condotto uno studio retrospettivo su larga scala. Il loro obiettivo era determinare se l'anestesia regionale perioperatoria aumentasse il rischio di mancata diagnosi di SCA nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per fratture della diafisi tibiale e del piatto tibiale.

Obiettivo e metodi dello studio

La questione centrale era se l'uso dell'anestesia regionale, in particolare i blocchi dei nervi periferici, avrebbe aumentato la probabilità di SCA non diagnosticata nei pazienti con frattura tibiale. Una SCA "non diagnosticata" è stata definita come un evento clinicamente significativo in cui un paziente presentava un deficit motorio persistente attribuibile alla SCA, che persisteva anche al follow-up a 3 mesi.

Disegno dello studio:

• Tipo: Revisione del grafico retrospettivo.
• Ambito: Centro traumatologico di primo livello.
• Cornice di tempo: Da gennaio 2015 ad aprile 2022.
• Popolazione: 791 pazienti adulti.
  • Sono stati sottoposti a fissazione chirurgica delle fratture della diafisi tibiale (AO/OTA 42 o 43) o del piatto tibiale (AO/OTA 41).
  • Divisi in due gruppi: coloro che hanno ricevuto l'anestesia regionale (n = 610) e coloro che non l'hanno ricevuta (n = 181).

Criteri di esclusione:

• Pazienti di età inferiore ai 18 anni.
• Pazienti con lussazioni del ginocchio ipsilaterali o lesioni neurologiche significative al momento della presentazione.
• Pazienti sottoposti a fasciotomie profilattiche.

I dati raccolti includevano:

• Dati demografici dei pazienti e caratteristiche delle lesioni.
• Tecnica anestetica e tipo di blocco nervoso.
• Consumo di oppioidi (convertito in milligrammi equivalenti di morfina [MME]).
• Diagnosi e tempistica della SCA.
• Risultati neurologici alla dimissione e al follow-up a 3 mesi.

Dettagli sull'anestesia regionale:

• L'88.2% ha ricevuto cateteri perineurali.
• Il 7.9% ha ricevuto blocchi nervosi in un'unica iniezione.
• Il 91.2% presentava blocchi sia del nervo femorale che di quello sciatico.

Principali risultati

1. La mancata SCA è stata rara e non è stata collegata all'uso dell'anestesia regionale

Solo 7 pazienti su 791 (0.9%) sono stati identificati come affetti da SCA non diagnosticata:

• Gruppo di anestesia regionale (n = 610): 4 pazienti (0.7%).
• Gruppo senza anestesia regionale (n = 181): 3 pazienti (1.7%).

La differenza non era statisticamente significativa (P = 0.19). Questo risultato contraddice direttamente la consolidata convinzione che l'anestesia regionale possa mascherare i sintomi e ritardare la diagnosi di SCA. Al contrario, i pazienti con blocchi nervosi non presentavano un rischio maggiore: anzi, in questo gruppo si sono verificate meno frequentemente SCA non diagnosticate, sebbene non in misura statisticamente significativa.

2. Tutti i casi di SCA non rilevati nel gruppo di anestesia regionale hanno coinvolto cateteri perineurali

Sebbene ciò possa suggerire una tendenza meritevole di ulteriori approfondimenti, lo studio non ha rilevato differenze statisticamente significative nell'incidenza di SCA mancate tra cateteri perineurali e blocchi a iniezione singola. Tuttavia, questa osservazione sottolinea l'importanza della vigilanza quando si utilizzano blocchi continui.

3. I tassi complessivi di SCA erano inferiori nel gruppo sottoposto a blocco nervoso

È interessante notare che lo studio ha anche scoperto che i pazienti sottoposti ad anestesia regionale presentavano un'incidenza significativamente inferiore di SCA durante la degenza ospedaliera:

• Anestesia regionale: 1.6%.
• Nessuna anestesia regionale: 4.5%.
• P=0.041.

Ciò potrebbe suggerire una potenziale associazione tra un'assistenza perioperatoria efficace, tra cui la gestione del dolore, la tempistica dell'intervento chirurgico e il monitoraggio, e una riduzione del rischio di SCA.

4. Effetto significativo di risparmio degli oppioidi dell'anestesia regionale

I pazienti sottoposti ad anestesia regionale hanno avuto un fabbisogno di oppioidi significativamente inferiore nelle prime 24 ore postoperatorie. Questo beneficio è stato più pronunciato nel gruppo sottoposto a catetere perineurale, evidenziando il vantaggio di analgesia prolungata dei blocchi nervosi continui.

MME mediano nelle 24 ore: Più basso nel gruppo sottoposto ad anestesia regionale (< 0.001).

Ridurre il consumo di oppioidi può portare a minori effetti avversi, profili di recupero migliori e un rischio inferiore di dipendenza, rendendo questa una scoperta importante sia per la sicurezza dei pazienti che per le politiche sanitarie.

Conclusione

Questo studio offre spunti rassicuranti e clinicamente significativi per i team ortopedici e anestesiologici. Dimostra che l'uso dell'anestesia regionale perioperatoria non aumenta il rischio di non rilevare la sindrome compartimentale acuta nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per fratture tibiali.

Infatti, non solo il tasso di SCA non rilevate è risultato basso nel gruppo sottoposto a blocco nervoso, ma l'incidenza complessiva di SCA durante il ricovero è risultata significativamente inferiore tra i pazienti sottoposti ad anestesia regionale. Inoltre, la marcata riduzione dell'uso di oppioidi rafforza il valore dei blocchi nervosi come parte delle moderne strategie multimodali per il dolore.

Questi risultati suggeriscono che, con un monitoraggio appropriato e una collaborazione interprofessionale, le regioni L'anestesia può essere utilizzata in modo sicuro ed efficace anche in pazienti a rischio teorico di SCA. Sfida le tradizionali esitazioni sull'uso del blocco nervoso in ambito traumatologico e favorisce una più ampia integrazione di queste tecniche nei percorsi di cura perioperatori.

Ricerca futura

Sebbene questo studio rappresenti una delle valutazioni più complete del suo genere, rimangono ancora senza risposta diverse importanti questioni. La ricerca futura dovrebbe mirare a:

• Condurre studi prospettici: Per convalidare questi risultati con protocolli diagnostici e di monitoraggio standardizzati in tempo reale.
• Valutare i risultati funzionali: Comprendere l'impatto a lungo termine di una SCA non diagnosticata o non diagnosticata aiuterà a perfezionare i criteri per i casi "non diagnosticati" e a migliorare le valutazioni neurologiche.
• Confronta i tipi di blocchi e le concentrazioni: La ricerca dovrebbe esaminare se il tipo o la concentrazione dell'anestetico locale influenzino la capacità di rilevare la sindrome compartimentale in evoluzione.
• Sviluppare algoritmi di monitoraggio: Protocolli formali che combinano l'anestesia regionale con frequenti controlli neurovascolari potrebbero ridurre ulteriormente i rischi.
• Indagare modelli multidisciplinari: Gli studi che valutano la gestione collaborativa tra servizi di ortopedia, anestesia e terapia del dolore acuto possono offrire approfondimenti più approfonditi sui percorsi di cura ottimali.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesia e analgesia.

Kakalecik J. et al. Relazione tra anestesia regionale perioperatoria e rischio di sindrome compartimentale acuta mancante in seguito a fratture della tibia. Anesth Analg. Pubblicato online il 28 giugno 2024.

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