Intraoperatoria ipotensione (IOH), un evento frequente durante interventi chirurgici importanti in anestesia generale (AG), è più di un calo fugace della pressione sanguigna; è un potenziale precursore di significative complicanze postoperatorie. Una recente revisione sistematica pubblicata da Lee et al. (A&A), 2025) offre un'analisi completa delle strategie cliniche progettate per mitigare l'IOH nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca maggiore in anestesia generale. I risultati, tratti da 48 studi clinici randomizzati e controllati (RCT) che hanno coinvolto oltre 46,000 pazienti, offrono un'analisi dettagliata di ciò che funziona, ciò che non funziona e dove sono necessarie ulteriori ricerche.

Che cos'è l'ipotensione intraoperatoria?

Ipotensione intraoperatoria è tipicamente definita da una diminuzione sostenuta della pressione arteriosa media (PAM), spesso inferiore a 60-70 mm Hg. Questa condizione, se prolungata o grave, può compromettere la perfusione degli organi vitali, tra cui cervello, cuore e reni.

• MAP <65 mm Hg per ≥ 5 minuti: Rischio moderato di danni agli organi
  
• MAP <65 mm Hg per ≥ 20 minuti: Alto rischio di lesioni gravi agli organi
  
• MAP <60 mm Hg: Forte associazione con danno renale acuto (AKI), infarto del miocardio (IM) e aumento della mortalità

Dato il suo impatto, il riconoscimento e l'intervento tempestivi sono fondamentali per migliorare i risultati chirurgici.

Principali strategie di ottimizzazione della pressione sanguigna

Lee et al. hanno classificato le strategie di ottimizzazione della pressione sanguigna in 10 categorie (più una strategia combinata). Ecco una ripartizione degli approcci più efficaci:

1. Gestione emodinamica protocollata (± allarmi)

• Dispositivi utilizzati: Analisi della forma d'onda arteriosa, Doppler esofageo
• Risultati: 8 studi su 12 hanno mostrato una riduzione dell'IOH
• Impatto sui risultati: Nessuna riduzione consistente della mortalità postoperatoria, dell'infarto miocardico o dell'ictus
• Conclusione: Utile per il controllo intraoperatorio, ma mancano prove di benefici a lungo termine

2. Obiettivi prestabiliti di pressione sanguigna intraoperatoria

• Approccio: Mantenere la MAP ≥ 80 mm Hg o entro il 10% del valore basale
• Risultati:
  • Minor rischio di insufficienza renale acuta e delirio in 3 studi su 6
  • Nessuna differenza nella mortalità a 30 giorni in altri studi
• Conclusione: Obiettivi di PA personalizzati possono migliorare la sicurezza dei pazienti, in particolare in quelli a rischio più elevato
  

3. Monitoraggio continuo o intermittente della pressione sanguigna

• Tecnologia: Monitor non invasivi per polsini digitali
• Risultati: Tutti e 4 gli studi hanno dimostrato una ridotta esposizione all'IOH
• Effetto risultato: Nessun cambiamento nei tassi di mortalità
• Conclusione: Utile per la diagnosi precoce, soprattutto durante l'induzione
  

4. Sospensione preoperatoria degli antipertensivi

• Farmaci interessati: ACE inibitori e ARB
• Risultati:
  • 3 studi su 4 hanno mostrato una riduzione dell'IOH quando i farmaci sono stati sospesi 12-36 ore prima dell'intervento
  • Un ampio studio che combina la sospensione del farmaco e la strategia MAP target (n = 7490) ha mostrato una riduzione dell'IOH, ma nessun impatto significativo sugli esiti cardiovascolari
• Conclusione: La sospensione di alcuni antipertensivi pre-operatori è promettente, ma deve essere personalizzata
  

5. Vasopressori e agenti adiuvanti

• Vasopressori: Noradrenalina, efedrina, fenilefrina
• Altro: Atropina, glicopirronio, gabapentin, blu di metilene
• Risultati:
  • La noradrenalina ha ridotto costantemente l'IOH
  • Gabapentin e atropina hanno mostrato un lieve beneficio
  • Il blu di metilene ha mostrato benefici, ma richiede studi più ampi
• Conclusione: Il supporto farmacologico è fondamentale, con la noradrenalina che emerge come la scelta migliore
  

6. Gestione automatizzata della pressione sanguigna

• Strumenti: Sistemi vasopressori a circuito chiuso
• Risultati: Riduzioni significative dell'esposizione all'IOH rispetto alla titolazione manuale
• Conclusione: L'automazione può migliorare la coerenza e la precisione, ma necessita di una convalida più ampia
  

7. Avvisi di ipotensione intraoperatoria

• Sistemi analizzati: Allarmi SBP, avvisi "doppio basso" e "triplo basso"
• • Risultati migliorati con “doppio basso” (MAP <75 + anestesia profonda)
  • Gli allarmi SBP “triplo basso” e standard hanno avuto effetti trascurabiliRisultati:
• Conclusione: I sistemi di allerta avanzati possono migliorare i tempi di risposta, ma non sono universalmente efficaci 

8. Ottimizzazione dei fluidi preoperatori

• Metodi: Idratazione endovenosa, protocolli guidati da ultrasuoni
• Risultati:
  • Tutti e 5 gli studi hanno dimostrato una riduzione dell'IOH con il carico di liquidi
  • Minori riduzioni della MAP durante l'induzione e minori episodi ipotensivi
• Conclusione: Semplice ma efficace, soprattutto nei pazienti sensibili ai liquidi
  

9. Preriscaldamento

• Metodo: Coperte riscaldanti prima dell'anestesia
• Risultati: Un piccolo studio non ha mostrato alcun beneficio e possibili danni
• Conclusione: Non raccomandato in base alle prove attuali

Conclusioni

Le evidenze presentate da Lee et al. (2025) affermano che interventi multipli possono ridurre l'ipotensione intraoperatoria. Tuttavia, tradurre queste riduzioni in risultati clinici migliori rimane una sfida. Strategie come obiettivi pressori individualizzati, monitoraggio continuo e gestione protocollata sono promettenti, ma richiedono un'implementazione più ampia e prove più solide.

Le sperimentazioni future dovranno concentrarsi su:

• Standardizzazione delle definizioni di ipotensione
  
• Prendere di mira le popolazioni ad alto rischio
  
• Valutazione dei risultati clinici compositi oltre l'IOH

Nel frattempo, gli anestesisti dovrebbero adottare un approccio multimodale basato sull'evidenza per gestire efficacemente la pressione sanguigna intraoperatoria.

Riferimento: Lee S e altri Anesth Analg. 2025; 141: 38-60.

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Ecco cosa consiglia l'assistente anestesista MAIA:

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