La chirurgia del seno è comune, dolorosa e spesso eseguita in percorsi accelerati, dove un'analgesia regionale prevedibile può favorire o meno un recupero precoce. Per decenni, blocco paravertebrale toracico (PVB) è stata la tecnica di riferimento per le procedure oncologiche al seno perché copre in modo affidabile i rami ventrali (T2-T6) e l'ascella. Tuttavia, la PVB viene eseguita in prossimità della pleura e del nevrasse, sollevando reali, seppur rare, preoccupazioni circa il pneumotorace o la diffusione neurassiale. blocco del piano dell'erettore spinale (ESPB) La popolarità dell'ESPB è cresciuta come alternativa tecnicamente semplice al piano fasciale superficiale, con un margine di sicurezza percepito più ampio e finestre ecografiche più semplici. Dal punto di vista meccanico, l'ESPB cattura costantemente i rami dorsali; la copertura dei rami ventrali, e quindi della parete toracica sterno-anteriore e dei campi ascellari, rimane variabile.

Studi monocentrici di piccole dimensioni e metanalisi hanno riportato risultati contrastanti, spesso sottodimensionati per gli esiti incentrati sul paziente e complicati da combinazioni chirurgiche eterogenee e disegni in aperto. La domanda che molti di noi si pongono nella pratica quotidiana è semplice: l'ESPB può reggere il confronto con la PVB per la chirurgia oncologica mammaria maggiore quando il cieco, l'allocazione e gli esiti sono gestiti in modo rigoroso? Un nuovo studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco risponde direttamente a questa domanda, testando la non inferiorità dell'ESPB rispetto alla PVB nelle donne sottoposte a chirurgia mammaria maggiore (principalmente mastectomia ± chirurgia ascellare). 

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario era determinare se l'ESPB non fosse inferiore al PVB per l'analgesia acuta dopo un intervento chirurgico oncologico maggiore al seno, utilizzando la "necessità di morfina nelle prime 2 ore postoperatorie" come lettura primaria. Margine di non inferiorità: differenza assoluta del 20%.

• Disegno dello studio: Studio prospettico, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato a gruppi paralleli (cinque centri francesi).
• partecipanti: 292 donne (ASA I–III), interventi chirurgici mammari maggiori unilaterali (mastectomia totale ± dissezione ascellare o SLNB; chirurgia conservativa della mammella selezionata con dissezione ascellare). Principali esclusioni: recente uso di oppioidi, precedente intervento chirurgico ipsilaterale, casi bilaterali.
• Randomizzazione: Rapporto 1:1 ESPB vs PVB, stratificato per centro e tipo di intervento chirurgico. I blocchi sono stati eseguiti da un anestesista indipendente; i test sensoriali e la valutazione dell'esito sono stati effettuati in cieco.

Specifiche tecniche

• ESPB: Iniezione singola al processo trasverso T3; ropivacaina allo 0.5%, 0.6 mL/kg (max 30 mL) tra il muscolo erettore della spina e il processo trasverso.
• PVB: Iniezione singola nello spazio intercostale T2-T3 tramite approccio intercostale (legamento costotrasverso); stessa dose/concentrazione di ropivacaina.
• L'idrodissezione ha confermato la posizione dell'ago in entrambi i gruppi. Esame sensoriale (ghiaccio) lungo la linea del capezzolo dopo circa 15 minuti. Nessuna infiltrazione chirurgica.
• Anestesia generale standardizzata con remifentanil/propofol; profilassi multimodale non oppioide; titolazione della morfina protocollata in PACU per VAS > 3. Paracetamolo + ketoprofene post-operatorio; tramadolo di soccorso.

Risultati

• Primario: % che necessita di morfina in PACU (0–2 h).
• Secondario: Punteggi del dolore (riposo/mobilizzazione) 0–4 ore e a 24 ore; morfina totale in PACU; copertura dermatomerica (T2–T6 e ascella); PONV; QoR-15 a 24 ore; eventi avversi; soddisfazione (paziente e anestesista). Analisi per intention-to-treat; non inferiorità pre-specificata; superiorità esplorativa post hoc.

Principali risultati

1. Endpoint primario: non inferiorità non superata per ESPB

Morfina PACU necessaria nel 75.2% (ESPB) rispetto al 50.3% (PVB); differenza assoluta 24.8%. ESPB non ha soddisfatto la non inferiorità; l'analisi esplorativa ha favorito PVB (P < 0.001).

2. Punteggi del dolore: PVB leggermente migliore, soprattutto con il movimento

La VAS di mobilizzazione era più elevata con ESPB all'arrivo in PACU e a 30 e 60 minuti. Anche il dolore a riposo tendeva ad aumentare in diversi punti temporali. Le differenze erano statisticamente significative ma numericamente piccole (≈ 0.6-0.8 unità VAS).

3. Quantità di morfina simili: nonostante il bisogno più frequente con ESPB

• Tra i pazienti che necessitavano di oppioidi, il consumo totale di morfina PACU non differiva (≈ 4.5–4.8 mg in 2 ore; P = 0.4). 
• Interpretazione: il PVB ha ridotto la percentuale di soggetti che necessitavano di oppioidi; una volta che gli oppioidi erano necessari, la dose era paragonabile.

4. Affidabilità della copertura: vittoria netta per PVB

• Copertura completa T2–T6: 23.8% (PVB) vs 4.1% (ESPB). 
• Copertura parziale (qualsiasi T2–T6): 55.8% (PVB) vs 40.0% (ESPB). 
• Nessuna copertura: 20.4% (PVB) contro 55.9% (ESPB). 
• La PVB ha raggiunto una copertura completa o parziale in circa l'80% dei casi, contro il 44% circa dell'ESPB (P < 0.001). Questo dato è in linea con la nota limitazione dell'ESPB per i rami ventrali/parete toracica anteriore.

5. Soddisfazione alta e simile

Pazienti e anestesisti hanno valutato positivamente entrambe le tecniche (media ≈ 8.4–8.5/10). I team coinvolti nello studio erano esperti, il che potrebbe ridurre le differenze percepite nella facilità d'uso spesso decantate per l'ESPB.

6. Sicurezza: nessuna complicazione importante; basse differenze di segnale

Le complicanze complessive sono state poco frequenti e simili. In particolare, non si è registrato un eccesso di eventi gravi in ​​nessuno dei due gruppi di questo campione. Le preoccupazioni espresse in letteratura in merito alla diffusione neuroassiale/pneumotorace con PVB rimangono rilevanti, ma non sono state riscontrate in questo caso.

Conclusione

In un rigoroso confronto diretto, multicentrico e in doppio cieco per la chirurgia oncologica mammaria maggiore, l'ESPB non ha raggiunto la non inferiorità rispetto alla PVB per l'analgesia precoce in PACU e ha prodotto una copertura dermatomerica meno affidabile della parete toracica anteriore e dell'ascella. Sebbene le differenze assolute nel punteggio del dolore fossero ridotte, un numero maggiore di pazienti sottoposti a ESPB necessitava di oppioidi e i fallimenti della copertura erano comuni. Nell'ambito di un regime standardizzato e non infiltrativo, la PVB rimane la tecnica preferita quando si necessita di un'analgesia costante per tutta la procedura.

Ricerca futura

• Ottimizzazione della tecnica per ESPB: ESPB multilivello o bilivello, aggiustamenti del volume o aggiunte per migliorare la portata dei rami ventrali; correlazione imaging/cadavere per definire la diffusione riproducibile a T2–T6.
• Strategie di combinazione: Piani ibridi (ad esempio, aggiunte mirate al muscolo pettorale/dentato o intercostale) per "riparare" le lacune della parete toracica anteriore dopo ESPB.
• Risultati incentrati sul paziente oltre il dolore: Dolore cronico a 3-6 mesi, traiettorie QoR, ritorno all'attività basale; analisi dei sottogruppi in base all'estensione chirurgica e alla procedura ascellare.
• Sicurezza su larga scala: Confronti su larga scala basati su registri che quantificano gli eventi di pneumotorace/neurassiali con la moderna ecografia PVB e i tassi di fallimento/salvataggio ESPB nel mondo reale.

Implicazioni cliniche

Se il vostro obiettivo è una copertura completa e prevedibile per la mastectomia monolaterale ± chirurgia ascellare senza infiltrazione chirurgica, l'opzione monodose attualmente più supportata è la PVB toracica. Aspettatevi meno trigger oppioidi in PACU e un'analgesia T2-T6/ascellare più affidabile rispetto all'ESB, con una soddisfazione del paziente simile in mani esperte. L'ESB rimane interessante per il suo approccio superficiale e il margine di sicurezza percepito, ma la sua portata ai rami ventrali è incoerente, portando a un maggiore fabbisogno di oppioidi precoci e a blocchi più incompleti in questo contesto. Nei centri o negli scenari in cui la tolleranza al rischio della PVB, il mix di competenze o le risorse sono contrari alla PVB di routine, l'ESB può comunque essere ragionevole, tenendo conto delle frequenti esigenze di soccorso o della necessità di integrare con blocchi aggiuntivi mirati alla parete toracica anteriore o all'ascella.

Perle cliniche

• L'ESPB non ha superato la non inferiorità; un numero maggiore di pazienti ha avuto bisogno di morfina in PACU.
• La PVB ha fornito una copertura T2–T6/ascellare superiore.
• La VAS di mobilizzazione ha favorito la PVB precocemente; le differenze erano piccole.
• La morfina totale (se necessaria) era simile tra i gruppi.
• Soddisfazione e sicurezza erano paragonabili sotto le mani degli esperti.

Consiglio pratico: Per la mastectomia unilaterale ± dissezione ascellare senza infiltrazione, utilizzare PVB a iniezione singola a T2–T3 per una copertura più affidabile.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in BJA.

Raft J. et al. Blocco del piano erettore spinale versus blocco paravertebrale per interventi di chirurgia oncologica mammaria maggiore: uno studio multicentrico randomizzato controllato. Br J Anaesth. 2025;135:772-778.

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