Il dolore postoperatorio dopo la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS) può essere ingannevolmente difficile. Nonostante un percorso di recupero migliorato e un'analgesia multimodale, molti pazienti riferiscono un dolore moderato durante le prime ore dopo l'intervento, proprio quando respirazione profonda, tosse e mobilizzazione precoce sono più necessari per prevenire l'atelettasia e polmonite. L'anestesia regionale aiuta a colmare questa lacuna, prendendo di mira l'innervazione della parete toracica ed evitando i rischi neuroassiali. Due tecniche dominano il dibattito attuale: l'anestesia somministrata dal chirurgo blocco del nervo intercostale (ICNB), un metodo di lunga data che anestetizza i rami anteriori in dermatomeri specifici; e il guidato dagli ultrasuoni blocco del piano erettore spinale (ESPB), una popolare iniezione superficiale sul piano fasciale con una rinomata diffusione multilivello e un ampio margine di sicurezza.

Le linee guida per la VATS menzionano sempre più spesso l'ESPB come componente di un regime bilanciato, ma il suo meccanismo e il suo segnale clinico rimangono dibattuti: l'anestetico locale raggiunge costantemente lo spazio paravertebrale e i rami ventrali o l'assorbimento sistemico spiega parte dell'effetto? Nel frattempo, l'ICNB viene talvolta sottovalutata a causa di preoccupazioni relative al rapido assorbimento sistemico e alla durata limitata, nonostante la forte validità apparente per la copertura dei generatori di dolore intercostale/dell'incisione. I medici si chiedono quale approccio riduca al meglio il fabbisogno di oppioidi e il dolore nella cruciale finestra iniziale dopo la VATS uniportale, senza compromettere la sicurezza.

Questo studio RCT multicentrico, in doppio cieco e controllato con placebo ha confrontato direttamente l'ICNB eseguita dal chirurgo con l'ESPB guidata da ultrasuoni per VATS uniportale, verificando se l'ICNB riduce l'uso precoce di morfina e migliora i risultati analgesici.

Obiettivo e metodi dello studio

L'obiettivo primario dello studio era confrontare ICNB ed ESPB (ciascuno testato contro placebo) per l'analgesia dopo VATS uniportale; endpoint primario: uso cumulativo di morfina nelle prime 12 ore successive all'estubazione.

• Design: Studio di superiorità multicentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo.
• Ambito: Due centri belgi (Ospedale universitario di Lovanio; Ospedale Jessa di Hasselt) all'interno di percorsi ERATS standardizzati.
• Popolazione: 100 adulti (ASA I–IV) sottoposti a VATS uniportale elettiva (escissione a cuneo o lobectomia). Analisi finale n = 98 per intervento primario a causa di due errori del dispositivo PCA (conservati per sicurezza).
• Gruppi e mascheramento: Al termine dell'intervento chirurgico, i pazienti hanno ricevuto ICNB attivo + placebo ESPB oppure ESPB attivo + placebo ICNB; il paziente, il team del blocco e il personale del reparto sono stati resi ciechi; l'assegnazione è stata occultata.
• ICNB (chirurgica, toracoscopica): 6–7 livelli T5–T11, 30 mL di ropivacaina allo 0.5% totale (o soluzione salina), in genere 3–4 mL/spazio.
• ESPB (guidato da ultrasuoni): Somministrazione singola a T5–T6, 30 mL di ropivacaina allo 0.5% (o soluzione salina) con conferma della diffusione craniocaudale.
• Assistenza perioperatoria: Regime multimodale ERATS standard; tutti hanno ricevuto morfina PCA (solo su richiesta) per 24 ore.
• Il risultato principale: Consumo cumulativo di morfina nelle 12 ore successive all'estubazione. 
• Risultato secondario chiave: Morfina 24 ore su 24. 
• Altri risultati secondari: Dolore in PACU (ogni ora fino a 4 ore), richieste di PCA, farmaci di soccorso, soddisfazione, complicanze, idoneità alla dimissione/LOS e ropivacaina plasmatica totale a 15, 30 e 60 minuti in un sottogruppo randomizzato. Analisi intention-to-treat con test stratificati per centro.

Principali risultati

1. Endpoint analgesico primario: oppioidi 12 ore

L'ICNB ha ridotto il fabbisogno precoce di oppioidi: morfina media nelle 12 ore 10.9 mg (ICNB) vs 17.6 mg (ESPB); differenza 6.7 ​​mg (95% CI 2.3–11.2), P = 0.0015. Le analisi di sensibilità sono state concordate (inclusa la modellazione log-normale).

2. Oppioidi 24 ore su 24: il beneficio persiste ma si attenua

Dopo 24 ore, la morfina è rimasta più bassa con ICNB: 18.7 mg contro 26.7 mg; differenza 7.9 mg (95% CI 0.5–15.4), P = 0.018.

3. Punteggi del dolore precoce e necessità di soccorso: ICNB superiore in PACU

Durante le prime 2 ore in PACU, i punteggi del dolore NRS erano costantemente più bassi con ICNB (significativi a 30, 60, 90 e 120 minuti). L'analgesia di soccorso è stata richiesta meno spesso con ICNB (16% vs 40%; P = 0.0033) e si è mantenuta più bassa il 1° giorno postoperatorio (52% vs 76%; P = 0.0178). Entro 12 e 24 ore, i punteggi del dolore mediani convergevano tra i gruppi.

4. Esposizione sistemica all'anestetico locale: maggiore con ESPB

Le concentrazioni plasmatiche totali di ropivacaina erano significativamente più elevate dopo ESPB a 15 e 60 minuti (e numericamente più elevate a 30 minuti), con tre pazienti ESPB che hanno raggiunto la soglia di 2.2 µg/mL associata a potenziale neurotossicità nella letteratura precedente (nessun evento LAST osservato). Il gruppo ICNB aveva livelli sistemici più bassi nei vari punti temporali.

5. Risultati incentrati sul paziente e sulla sicurezza: nessuna separazione

La soddisfazione del paziente, le complicanze (inclusa la PONV) e l'idoneità alla dimissione/la degenza ospedaliera sono risultati simili. Non si sono verificati eventi avversi gravi correlati al blocco in nessuno dei due gruppi.

6. Implicazione meccanicistica: copertura dove conta

Gli autori sostengono che l'ICNB anestetizza in modo affidabile i rami anteriori a livello del porto/intercostale tipico della VATS uniportale, mentre l'ESPB può agire prevalentemente sui rami posteriori con una diffusione anteriore variabile, il che aiuta a spiegare un migliore controllo precoce del dolore incisionale con l'ICNB nonostante la popolarità dell'ESPB.

Conclusione

Nell'ambito di un percorso ERATS standardizzato per la VATS uniportale, l'ICNB eseguita dal chirurgo ha prodotto un utilizzo di morfina significativamente inferiore a 12 e 24 ore, punteggi del dolore in PACU precoci migliori e minori necessità di soccorso rispetto all'ESB ecoguidata, senza aumento di complicanze o degenza. È importante sottolineare che l'esposizione sistemica alla ropivacaina è stata maggiore con l'ESB, mettendo in discussione l'ipotesi che l'ESB sia sempre "più leggera" a livello sistemico rispetto alle tecniche perineurali. Per il contesto della VATS uniportale, questo studio supporta l'ICNB come scelta a dose singola più efficiente quando l'obiettivo clinico è attenuare il dolore precoce della parete toracica correlato al movimento e ridurre il carico immediato di oppioidi.

Ricerca futura

• Endpoint incentrati sul paziente: Incorporare i risultati principali (qualità del recupero, sonno, picco di flusso della tosse, compositi di complicazioni polmonari) per verificare se i guadagni analgesici precoci si traducono in benefici funzionali.
• Ambito della tecnica: Valutare i risultati della VATS multiportale e della toracotomia aperta; confrontare l'ICNB a iniezione singola con strategie di catetere continuo o infiltrazione locale multilivello somministrata dal chirurgo.
• Farmacocinetica: Misurare le frazioni anestetiche locali libere (non legate) per chiarire il rischio di tossicità; determinare la dose per bilanciare l'efficacia con l'esposizione sia per ICNB che per ESPB.
• Imaging meccanicistico: Immagini ad alta risoluzione o correlazione cadaverica per confermare la copertura dei rami anteriori e spiegare la variabilità interindividuale nella diffusione dell'ESPB.

Implicazioni cliniche

Per la VATS uniportale in un programma ERATS, l'ICNB è una scelta pragmatica di prima linea a livello regionale quando l'esperienza e il flusso di lavoro consentono al chirurgo di iniettare sotto visione toracoscopica diretta a T5-T11. Si prevede un fabbisogno iniziale di oppioidi inferiore (~ 7 mg in meno entro 12 ore), un migliore controllo del dolore in sala operatoria, un minor numero di soccorsi e nessuna apparente penalizzazione della sicurezza, il tutto riducendo l'esposizione sistemica all'atrio sinistro rispetto all'ESPB. L'ESPB rimane un blocco utile e versatile con un comodo accesso esterno, ma la sua copertura a livello dei rami anteriori/port appare meno affidabile in questo contesto e l'assorbimento sistemico può essere maggiore di quanto molti credano. Costruisci il tuo percorso attorno all'ICNB per i casi uniportali, riservando l'ESPB a scenari in cui l'ICNB chirurgico non è fattibile (ad esempio, vincoli di flusso di lavoro, mix di competenze) o come coadiuvante quando si desidera un'analgesia più ampia della parete toracica posteriore.

Perle cliniche

• L'ICNB vince subito: riduzione della morfina nelle 12 e nelle 24 ore, punteggi migliori per il dolore in PACU, meno salvataggi.
• Sicurezza comparabile: nessun aumento delle complicazioni o della LOS; soddisfazione simile tra i gruppi.
• Esposizione sistemica all'LA: l'ESPB ha prodotto livelli plasmatici di ropivacaina più elevati nella prima ora.
• Il meccanismo è importante: l'ICNB colpisce i rami anteriori a livello delle porte, con un'elevata resa per il dolore VATS uniportale.

Consiglio pratico: Per la VATS uniportale, utilizzare come metodo predefinito l'ICNB multilivello somministrato dal chirurgo (T5–T11, ~ 3–4 mL per spazio, ropivacaina allo 0.5%); utilizzare l'ESPB quando l'ICNB non è fattibile.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesiologia. 

Coppens S. et al. Blocco del piano erettore spinale rispetto a blocchi del nervo intercostale nella chirurgia toracica uniportale assistita da videoscopia: studio multicentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Anestesiologia. 2025;143:1015-1025.

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