Gestione perioperatoria dei pazienti con preeclampsia

La preeclampsia è un disturbo ipertensivo progressivo della gravidanza che può avere complicazioni pericolose per la vita sia per la madre che per il neonato. È caratterizzata da ipertensione di nuova insorgenza dopo 20 settimane di gestazione, insieme a prove di disfunzione d'organo. Colpendo circa il 5% delle gravidanze in tutto il mondo, la preeclampsia è responsabile di quasi il 4.9% dei decessi materni negli Stati Uniti. Le complicazioni materne possono variare da ictus e insufficienza cardiaca a rottura del fegato e compromissione renale, mentre i neonati possono presentare restrizioni di crescita, prematurità e rischi metabolici per tutta la vita. Dato il suo impatto significativo sugli esiti materni e fetali, la gestione perioperatoria delle pazienti con preeclampsia, in particolare durante il parto cesareo, è di fondamentale importanza. La revisione di Dennis et al. 2024 in Anestesiologia si concentra sul ruolo degli anestesisti nell'ottimizzazione dell'assistenza, nella riduzione dei rischi e nel miglioramento dei risultati perioperatori per questa popolazione ad alto rischio.

Considerazioni perioperatorie per la preeclampsia

Gli anestesisti sono parte integrante della gestione della preeclampsia nel parto cesareo, la procedura chirurgica maggiore più comune al mondo. Il loro ruolo si estende oltre l'assistenza intraoperatoria per includere:

• Valutazione e ottimizzazione del rischio preoperatorio
• Gestione intraoperatoria dell'ipertensione e dell'emodinamica
• Recupero postoperatorio, riabilitazione e follow-up a lungo termine
• Decisioni collaborative in un team di assistenza multidisciplinare

Valutazione e gestione preoperatoria

Una valutazione preoperatoria approfondita è essenziale per valutare la gravità della malattia e determinare l'approccio anestetico più sicuro. Le considerazioni chiave includono:

• Gravita' dell'ipertensione: la preeclampsia può presentarsi con PA sistolica ≥ 140 mmHg e/o PA diastolica ≥ 90 mmHg. L'ipertensione grave è definita come PA ≥ 160/110 mmHg e richiede un trattamento immediato.
• Disfunzione d'organo: devono essere valutate complicazioni quali edema cerebrale, insufficienza cardiaca, compromissione renale, disfunzione epatica e coagulopatia.
• Sfide diagnostiche: altre condizioni, come l'ipertensione cronica, l'ipertensione gestazionale, le microangiopatie trombotiche e la steatosi epatica acuta in gravidanza, possono imitare la preeclampsia e devono essere escluse.

Gestione della pressione arteriosa

• Ipertensione non grave (140–159/90–109 mmHg): trattata con antipertensivi orali come labetalolo, nifedipina o metildopa.
• Ipertensione grave (≥160/110 mmHg): richiede un trattamento urgente entro 60 minuti mediante terapia antipertensiva per via endovenosa (EV) come labetalolo EV, idralazina EV o calcioantagonisti.
• Emergenze ipertensive: la pressione arteriosa deve essere abbassata con attenzione per evitare eventi cerebrovascolari materni e ipossia fetale.

Prevenzione e gestione dell'eclampsia

Le convulsioni nelle pazienti con preeclampsia caratterizzano l'eclampsia e richiedono la somministrazione urgente di solfato di magnesio per il controllo e la prevenzione delle convulsioni.

• Profilassi: nei pazienti ad alto rischio si raccomanda solfato di magnesio per via endovenosa (dose di carico di 4–6 g, seguita da infusione di 1–2 g/ora).
• Gestione delle crisi convulsive: ulteriore bolo EV di 2 g di solfato di magnesio per le crisi convulsive ricorrenti.
• Tossicità del magnesio: livelli sierici elevati (>9 mg/dL) possono causare depressione respiratoria e arresto cardiaco, richiedendo il gluconato di calcio come antidoto.

Gestione intraoperatoria

La scelta dell'anestesia per il parto cesareo nelle pazienti con preeclampsia deve bilanciare la sicurezza materna e fetale.

Anestesia neuroassiale vs. anestesia generale

• Anestesia neuroassiale (spinale o epidurale): preferita per il profilo emodinamico stabile, la ridotta morbilità materna e i migliori risultati neonatali.
• Anestesia generale (AG): riservata alle emergenze, all'eclampsia, alla coagulopatia grave o alle difficoltà delle vie aeree.

Considerazioni sull'anestesia neuroassiale

• Ipotensione spinale: meno comune nelle pazienti preeclamptiche, ma richiede comunque un attento monitoraggio della pressione arteriosa.
• Gestione vasopressoria: la fenilefrina è preferita per l'ipotensione spinale. La noradrenalina è controindicata a causa dei rischi di ipertensione critica.
• Conversione epidurale: se è stata inserita un'epidurale durante il travaglio, è possibile "rafforzarla" per l'anestesia chirurgica utilizzando lidocaina al 2% o 3-cloroprocaina al 2%.
• Gestione della trombocitopenia: l'anestesia neuroassiale è generalmente sicura se le piastrine sono ≥70,000/µL e la coagulazione è normale.

Considerazioni sull'anestesia generale

• Gestione delle vie aeree: rischio più elevato di intubazione difficile a causa dell'edema delle vie aeree.
• Risposta ipertensiva all'intubazione: richiede antipertensivi EV e oppioidi prima dell'induzione per attenuare i picchi di PA.
• Estubazione postoperatoria: questa operazione deve essere eseguita con cautela, poiché l'ipertensione indotta dall'estubazione può scatenare un'emorragia intracranica.

Cure postoperatorie e considerazioni a lungo termine

Gestione emodinamica e analgesia postoperatoria

• Monitoraggio: in terapia intensiva è spesso necessario un attento monitoraggio emodinamico.
• Analgesia: è raccomandata l'analgesia multimodale, che comprende:
  • Oppioidi neuroassiali (ad esempio, morfina intratecale)
  • Paracetamolo
  • FANS (con cautela in caso di disfunzione renale)
  • Tecniche di anestesia regionale (ad esempio, blocco del piano del muscolo trasverso dell'addome).

Complicanze cardiache

• Insufficienza cardiaca: aumento del rischio di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF) ed edema polmonare.
• Ecocardiografia: deve essere eseguita prima dell'intervento chirurgico se si sospetta un'insufficienza cardiaca.
• Rischio cardiometabolico postoperatorio: le pazienti con preeclampsia corrono un rischio a lungo termine di ipertensione, cardiopatia ischemica e ictus.

Coagulazione e tromboprofilassi

• Rischio di tromboembolia venosa (TEV): dovuto all'ipercoagulabilità e al prolungato riposo a letto, che richiede una profilassi con eparina a basso peso molecolare.
• Rimozione del catetere epidurale: deve essere programmata attentamente in base alla conta piastrinica e all'uso di anticoagulanti.

Conclusione

La preeclampsia presenta sfide perioperatorie significative, che richiedono una collaborazione multidisciplinare, una pianificazione anestesiologica personalizzata e un attento monitoraggio postoperatorio per ridurre la morbilità e la mortalità materna e neonatale. Gli anestesisti sono fondamentali nell'ottimizzazione dei risultati dei pazienti attraverso una stratificazione precoce del rischio, una gestione emodinamica precisa e strategie di analgesia personalizzate. Implementando protocolli di gestione perioperatoria basati sulle prove, i medici possono ridurre le complicazioni, migliorare i risultati chirurgici e migliorare la salute a lungo termine delle madri e dei neonati.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in Anestesiologia.

Dennis AT, Xin A, Farber MK. Gestione perioperatoria di pazienti con preeclampsia: una revisione completa. Anestesiologia. 2025 febbraio 1;142(2):378-402.

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