L'uso perioperatorio degli inibitori del sistema renina-angiotensina (RAS), inclusi enzima di conversione dell'angiotensina Gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e i bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) rimangono un argomento controverso nella chirurgia non cardiaca. Sebbene questi farmaci siano fondamentali nella gestione dell'ipertensione, dello scompenso cardiaco e di altre patologie cardiovascolari, il loro proseguimento durante l'intervento chirurgico è oggetto di dibattito a causa di potenziali complicanze come ipotensione o ipertensione.

Un nuovo studio con metodi misti pubblicato nel British Journal of Anesthesia (Giannas et al., 2025) getta luce critica su questo problema, combinando una revisione sistematica, una meta-analisi, una valutazione prospettica del servizio nazionale e un sondaggio clinico per esaminare l'impatto e le pratiche attuali della gestione perioperatoria degli inibitori RAS.

Perché questo importa

Oltre il 70% dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca maggiore riceve una prescrizione di inibitori del RAS. Le linee guida cliniche variano e le pratiche sono incoerenti. Capire se continuare o sospendere la somministrazione di questi farmaci prima dell'intervento chirurgico ha implicazioni significative per:

• Risultati cardiovascolari
  
• Controllo della pressione arteriosa
  
• Complicanze postoperatorie
  
• Processo decisionale clinico

Risultati chiave in sintesi

• Nessuna differenza significativa nella mortalità o negli eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE) tra i pazienti che hanno interrotto e quelli che hanno continuato la terapia con inibitori RAS.
  
• L'interruzione degli inibitori RAS ha ridotto ipotensione ma ha aumentato il rischio di acuto ipertensione.
  
• I medici del Regno Unito interrompono comunemente gli inibitori RAS prima dell'intervento chirurgico, spesso a causa di preoccupazioni relative all'ipotensione intraoperatoria.
  
• La maggior parte dei pazienti riprende la terapia con inibitori RAS entro 48 ore dall'intervento chirurgico, indicando che i medici mirano a una sospensione temporanea.

Risultati dettagliati dello studio

1. Revisione sistematica e meta-analisi

Lo studio ha analizzato cinque studi clinici randomizzati controllati (RCT) su 2848 pazienti.

Il risultato principale

• MACE o mortalità per tutte le cause: Nessuna differenza significativa

Risultati secondari

• Ipotensione: Ridotto quando gli inibitori RAS sono stati interrotti
  
• Ipertensione: Aumentato quando gli inibitori RAS sono stati interrotti

È importante notare che gli episodi ipotensivi sono stati solo marginalmente più lunghi quando gli inibitori RAS sono stati continuati (ad esempio, 7 contro 2 minuti), il che ne ha messo in dubbio la rilevanza clinica.

2. Valutazione del servizio nazionale

Una valutazione prospettica condotta in sette ospedali del Regno Unito ha coinvolto 316 pazienti.

I risultati:

• Gli inibitori RAS sono stati interrotti nel 78.5% dei pazienti.
  
• Ripresa entro 48 ore dall'intervento nel 91.2% dei casi, per lo più entro 24 ore.
  
• Le pratiche erano coerenti tra le diverse specializzazioni e comorbilità.

3. Sondaggio clinico

Hanno risposto 247 medici (per lo più anestesisti).

• Oltre l'80% ha consigliato di interrompere gli inibitori RAS prima dell'intervento chirurgico.
  
• Evitare l'ipotensione è stato citato come motivo principale.
  
• Solo Il 24% ha segnalato l'assenza di linee guida locali per la gestione RAS.
  

Interpretare le prove

Vantaggi dell'interruzione degli inibitori RAS:

• Riduce il rischio di ipotensione intraoperatoria
  
• Si allinea con la pratica attuale e con il comfort del medico
  

Contro dell'arresto:

• Aumenta l'ipertensione perioperatoria
  
• Potenzialmente peggiora i risultati nei gruppi ad alto rischio (ad esempio, insufficienza cardiaca)
  
• I picchi di pressione arteriosa di rimbalzo possono causare lesioni al miocardio

Dati recenti suggeriscono che pazienti con bassi livelli di NT-proBNP (un marcatore di rischio cardiovascolare inferiore) potrebbero subire maggiori danni al miocardio se gli inibitori RAS vengono sospesi.

Popolazioni a rischio: insufficienza cardiaca e oltre

Pazienti con non diagnosticato o sottodiagnosticato insufficienza cardiaca possono essere particolarmente vulnerabili. Nonostante le linee guida suggeriscano la continuazione in caso di insufficienza cardiaca stabile, Al 64.5% di tali pazienti nella valutazione del servizio è stato comunque consigliato di interrompere Inibitori RAS.

Nessuno studio si è concentrato esclusivamente sui pazienti con insufficienza cardiaca, una lacuna evidente nelle prove.

Buone pratiche: cosa dovrebbero fare i medici?

Raccomandazioni basate sui dati attuali:

• Valutare il rischio cardiovascolare preoperatoriamente (ad esempio, utilizzando NT-proBNP)
  
• Considerare la continuazione degli inibitori RAS nei pazienti con insufficienza cardiaca
  
• Metti in pausa solo temporaneamente—riprendere entro 24-48 ore dall'intervento, se possibile
  
• Utilizzare un processo decisionale individualizzato piuttosto che politiche generalizzate

Conclusione

Lo studio di Giannas et al. fornisce una chiave di lettura critica per un dilemma clinico di lunga data. Sebbene i dati non supportino una chiara politica di "fermarsi sempre" o "continuare sempre", evidenziano la necessità di stratificazione del rischio, giudizio clinicoe pianificazione specifica per il paziente.

Riferimento: Giannas E et al. Gestione perioperatoria degli inibitori del sistema renina-angiotensina nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca elettiva: uno studio con modello misto che utilizza revisione sistematica, meta-analisi, valutazione multicentrica dei servizi e sondaggio nazionale. Br J Anaesth. 2025; 135: 861-869. 

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