Gestione del dolore perioperatorio nella chirurgia della palatoschisi

Palato leporino la chirurgia è una procedura cruciale volta a correggere uno dei difetti congeniti alla nascita più comuni. Tuttavia, è spesso associata a un dolore postoperatorio significativo. Una strategia efficace di gestione del dolore perioperatorio è essenziale per garantire un recupero ottimale, ridurre al minimo le complicazioni e migliorare i risultati per i pazienti. Di seguito è riportata una revisione approfondita basata sulle ultime scoperte e raccomandazioni di un revisione sistematica pubblicata in Anestesia regionale e medicina del dolore (RAPM).

Introduzione

La chirurgia della palatoschisi non solo affronta problemi funzionali come la parola, l'udito e la dentizione, ma migliora anche significativamente lo sviluppo psicosociale. Tuttavia, la gestione del dolore postoperatorio rimane una sfida a causa delle limitate prove specifiche della procedura e delle difficoltà nella valutazione del dolore nei pazienti pediatrici.

Obiettivi principali della revisione

La revisione mirava a:

• Valutare le prove esistenti sulle strategie di gestione del dolore nella chirurgia della palatoschisi.
• Sviluppare raccomandazioni specifiche per ogni procedura utilizzando la metodologia PROSPECT (PROcedure-SPECific postoperative pain management).

Riepilogo dei risultati

La revisione ha analizzato i dati di vari studi clinici randomizzati (RCT) e revisioni sistematiche pubblicati da luglio 2002 ad agosto 2023. Su 1048 studi inizialmente identificati, 23 soddisfacevano i criteri di inclusione, concentrandosi esclusivamente sulle popolazioni pediatriche. I principali risultati includono:

• Blocco del nervo mascellare soprazigomatico: Si è scoperto che questa tecnica è efficace nel ridurre il dolore postoperatorio e il consumo di oppioidi se eseguita prima dell'incisione.
• Blocco del nervo palatale: Un'alternativa quando il blocco del nervo mascellare non è fattibile ma comporta un maggiore consumo di oppioidi.
• Dexmedetomidina: Consigliato come coadiuvante degli anestetici locali per i blocchi nervosi, migliorando e prolungando l'analgesia.

Raccomandazioni per la gestione del dolore perioperatorio

Gestione del dolore preoperatorio e intraoperatorio

• Regime analgesico di base: Include paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o inibitori della cicloossigenasi-2 (COX-2), somministrati in fase preoperatoria e intraoperatoria.
• Blocchi nervosi: È preferibile un blocco del nervo mascellare soprazigomatico pre-incisionale. Se non disponibile, dovrebbe essere somministrato un blocco del nervo palatale.
• Gli adiuvanti: La dexmedetomidina può essere utilizzata come additivo per i blocchi nervosi o somministrata per via endovenosa se non utilizzata come additivo.

Terapia del dolore postoperatorio

• Dosaggio analgesico programmato: Uso continuato di paracetamolo e FANS o inibitori della COX-2 nel postoperatorio, XNUMX ore su XNUMX.
• Gli oppiacei: Riservato all'analgesia di soccorso se la strategia iniziale di gestione del dolore è inadeguata.

Tecniche analgesiche specifiche esplorate

1. Blocco del nervo mascellare soprazigomatico:
   • Si è dimostrato efficace se associato alla dexmedetomidina.
   • Consigliato per la sua capacità di ridurre significativamente il dolore postoperatorio e l'uso di oppioidi.
2. Blocco del nervo palatale:
   • Sebbene efficace, è associato a un consumo di oppioidi maggiore rispetto al blocco del nervo mascellare.
   • Consigliato solo quando i blocchi del nervo mascellare non sono realizzabili a causa di vincoli anatomici o tecnici.
3. Dexmedetomidina:
   • Efficacia dimostrata come adiuvante per i blocchi del nervo mascellare e palatale soprazigomatico.
   • Prolunga la durata dell'analgesia ma deve essere monitorato per effetti collaterali come bradicardia e ipotensione.
4. Infiltrazione locale:
   • Gli studi hanno mostrato risultati contrastanti: sebbene la ropivacaina abbia fornito un efficace sollievo dal dolore in alcuni casi, la sua efficacia rimane incostante.

Interventi non raccomandati

• Blocco del ganglio sfenopalatino: Mancanza di prove specifiche della procedura.
• Infiltrazione locale di clonidina e ketamina: Dati insufficienti per supportarne l'efficacia.
• Lidocaina e propofol EV: Nessun chiaro beneficio per la gestione del dolore specifico della chirurgia della palatoschisi.

Valutazione del dolore nella popolazione pediatrica

• Si raccomanda l'uso di strumenti di valutazione del dolore nei bambini piccoli, come la scala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability), ma questi strumenti possono essere influenzati da fattori non dolorosi, come paura e agitazione.
• Per una migliore valutazione negli studi clinici si suggeriscono misure oggettive, come l'assunzione di analgesici postoperatori.

Perché è stata sviluppata questa linea guida

La chirurgia della palatoschisi pone notevoli sfide in termini di dolore postoperatorio che, se non gestite in modo efficace, possono avere un impatto sui risultati chirurgici, come l'aumento del rischio di deiscenza della ferita e il prolungamento della degenza ospedaliera. Le linee guida PROSPECT mirano a fornire raccomandazioni basate su prove e specifiche per la procedura per migliorare i risultati.

Guida passo dopo passo per una gestione ottimale del dolore

1. Preparazione preoperatoria:
   • Somministrare paracetamolo e FANS come parte di un regime analgesico di base.
   • Se possibile, eseguire un blocco del nervo mascellare soprazigomatico.
2. Cure intraoperatorie:
   • Continuare con i FANS e valutare di aggiungere dexmedetomidina al blocco nervoso per un'analgesia prolungata.
3. Assistenza postoperatoria:
   • Mantenere una somministrazione continua di analgesici di base.
   • Monitorare i livelli di dolore e somministrare oppioidi solo se necessario.

Ricerche future e limitazioni

La revisione evidenzia la necessità di ulteriori RCT di alta qualità per colmare le lacune nelle prove specifiche della procedura, in particolare per interventi come l'infiltrazione di anestetico locale e l'uso di desametasone. Inoltre, la standardizzazione dei metodi di valutazione del dolore è fondamentale per migliorare i risultati degli studi nelle popolazioni pediatriche.

Conclusione

Le linee guida PROSPECT offrono un solido framework per la gestione del dolore perioperatorio nella chirurgia della palatoschisi. Implementando queste raccomandazioni basate sulle prove, i medici possono ottimizzare l'assistenza ai pazienti, ridurre l'uso di oppioidi e migliorare i risultati complessivi di recupero per i bambini sottoposti a questa procedura vitale.

Questo approccio completo e specifico per ogni procedura segna un significativo progresso nello standard di cura per la chirurgia della palatoschisi, garantendo che i bambini ricevano la gestione del dolore più efficace e sicura disponibile.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in RAP.
Suleiman NN, Luedi MM, Joshi G, et al. Gestione del dolore perioperatorio per la chirurgia della palatoschisi: una revisione sistematica e raccomandazioni sulla gestione del dolore postoperatorio specifiche per ogni procedura (PROSPECT). Reg Anesth Dolore Med. 2024;49(9):635-641. 

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