L'uso del desametasone in ambito perioperatorio è comune grazie ai suoi comprovati benefici nel ridurre la nausea, il dolore e l'uso di oppioidi postoperatori. Tuttavia, per i pazienti con diabete, preoccuparsi di iperglicemia e i rischi di infezione hanno portato a esitazioni nella sua applicazione. I recenti risultati di un'importante revisione sistematica e di una metanalisi, insieme a nuovi strumenti decisionali, forniscono chiarezza ai medici che si muovono in questa complessa questione.

Perché la preoccupazione?

Il desametasone è un corticosteroide noto per causare iperglicemia transitoria aumentando la gluconeogenesi epatica e riducendo l'utilizzo periferico del glucosio. Sebbene questa iperglicemia sia spesso lieve e autolimitante nei pazienti non diabetici, desta allarme nei soggetti diabetici già a rischio di scarsa guarigione delle ferite, infezioni del sito chirurgico (SSI) e altre complicazioni associate a livelli elevati di glucosio.

Storicamente, i medici hanno avuto a disposizione dati limitati per orientare l'uso del desametasone nei diabetici. La maggior parte degli studi escludeva i pazienti diabetici o non riportava risultati specifici per loro. Questa assenza di evidenze ha portato a un conservatorismo clinico, con molti che hanno evitato del tutto il desametasone in questa popolazione.

Cosa dicono le nuove prove

Una revisione sistematica di Jones et al. (2024) ha analizzato 16 studi clinici randomizzati controllati, che ha coinvolto 2,592 pazienti diabetici, per determinare se il desametasone perioperatorio aumenta il rischio di complicazioni, in particolare infezioni.

I principali risultati:

• Nessun aumento del rischio di infezioni del sito chirurgico (SSI): L'analisi combinata non ha rilevato differenze statisticamente significative nei tassi di infezione tra i pazienti trattati con desametasone e quelli non trattati.
• Riduzione del rischio di eventi avversi compositi: Il desametasone è stato associato a una significativa riduzione degli eventi avversi generali, tra cui complicazioni respiratorie, ospedalizzazione prolungata e problemi cardiovascolari.
• Il desametasone ha migliorato i risultati come:
  • Ridotto nausea e vomito postoperatori (PONV)
  • Punteggi del dolore più bassi
  • Ricoveri ospedalieri più brevi
  • Minori complicazioni respiratorie

È importante sottolineare che, anche tenendo conto della variabilità nel dosaggio e nel tipo di intervento chirurgico, il profilo di sicurezza complessivo è rimasto favorevole.

Cosa significa questo dal punto di vista clinico?

Questa meta-analisi offre una solida rassicurazione sul fatto che il desametasone può essere utilizzato in sicurezza nei pazienti diabetici, se somministrato con una valutazione attenta e un dosaggio appropriato. Ma come dovrebbero i medici affrontare il processo decisionale in tempo reale?

Per aiutare in questo, un pratico percorso decisionale è stato sviluppato per guidare l'uso perioperatorio del desametasone in base al paziente Livello di HbA1c, attuale controllo del glucosio e fattori di rischio di infezione.

Percorso decisionale del desametasone

È stato proposto un algoritmo di decisione clinica per guidare l'uso perioperatorio del desametasone in base a Livelli di HbA1c e controllo del glucosio:

La valutazione preoperatoria dovrebbe includere:

• Livelli di HbA1c
• Controllo attuale della glicemia: valutare i livelli di glucosio e il regime farmacologico
• Rischio di infezione: considerare l'anamnesi di infezioni del sito chirurgico (SSI), comorbilità, ecc.

In base all'HbA1c e allo stato di controllo del diabete:

1. Diabete ben controllato (HbA1c < 7%)

• L'uso del desametasone è appropriato — i benefici superano i rischi.
• Dose raccomandata: 4–8 mg EV all'induzione.

2. Diabete moderatamente controllato (HbA1c tra il 7% e il 9%)

• Considerare il desametasone, valutare attentamente i potenziali benefici rispetto ai rischi.
• Monitorare attentamente il paziente.
• Dose raccomandata: 4–8 mg EV all'induzione.

3. Diabete scarsamente controllato (HbA1c > 9%)

• Siate cauti con il desametasone:
  • Prendere in considerazione terapie alternative o utilizzare la dose efficace più bassa.
  • È necessario un monitoraggio intensivo della glicemia.
  • Dose raccomandata: 4 mg EV o meno.

Nota importante:

Evitare dosi di desametasone maggiore di 24 mg a causa di un rischio significativamente aumentato di iperglicemia grave.

Perché il dosaggio è importante

Uno dei risultati più importanti della meta-analisi è stata la variabilità nel dosaggio del desametasone nei diversi studi. Alcuni studi hanno utilizzato dosi fino a 100 mg (ad esempio, in chirurgia cardiaca), mentre altri hanno utilizzato dosi modeste di 4-8 mg, tipiche della profilassi antiemetica. Nonostante questa variabilità, non è stato identificato alcun aumento del rischio di infezione, suggerendo che in casi selezionati potrebbero essere accettabili anche dosi più elevate.

Detto questo, il rischio di iperglicemia è dose-dipendente. Nel diabete scarsamente controllato, i medici dovrebbero procedere con cautela:

• Optare per dosi più basse
• Monitoraggio intensivo della glicemia
• Considerare antiemetici o analgesici alternativi

Per ulteriori strategie sulla gestione dell'iperglicemia durante il periodo perioperatorio, anche in ambito ambulatoriale, consultare questo notizie messaggio.

Raccomandazioni cliniche chiave

Per anestesisti e team chirurgici:

• Il desametasone può essere integrato in modo sicuro nei protocolli perioperatori per i pazienti diabetici con HbA1c < 9%.
• Nei pazienti con scarso controllo glicemico, utilizzare dosi più basse e un monitoraggio più attento.
• Prima della somministrazione, considerare le comorbilità del paziente e il rischio di infezioni chirurgiche.
• Continuare a monitorare la ricerca in corso per ottenere indicazioni sul dosaggio ottimale nel diabete non controllato.

Vantaggi oltre il PONV

La reputazione del desametasone come antiemetico è ben meritata, ma questo studio ne evidenzia l'utilità più ampia. Nei pazienti diabetici, sono stati osservati i seguenti ulteriori benefici:

• Ridotto intensità del dolore
• Diminuzione requisiti di oppioidi
• Abbreviata Terapia intensiva e ricoveri ospedalieri
• Ridotto complicanze respiratorie (ad esempio, necessità di ventilazione meccanica)
• Potenziale riduzione del eventi cardiaci avversi maggiori (nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca)

Questi risultati suggeriscono che il desametasone perioperatorio ha un ruolo in migliorare il recupero e minimizzare le complicazioni, anche nelle popolazioni ad alto rischio.

Conclusione

Per troppo tempo, l'uso perioperatorio del desametasone nei pazienti diabetici è stato ostacolato da preoccupazioni teoriche non adeguatamente supportate da evidenze cliniche. La revisione sistematica di Jones et al. presenta solide argomentazioni a favore del cambiamento.

Il desametasone, se dosato e monitorato in modo appropriato, può essere un coadiuvante sicuro e benefico per i pazienti diabetici sottoposti a intervento chirurgico. Piuttosto che un'eliminazione generalizzata, approccio personalizzato e basato sull'evidenza dovrebbero essere adottate misure personalizzate in base al controllo glicemico e al rischio perioperatorio del singolo paziente.

Con la continua evoluzione del panorama dell'assistenza perioperatoria, dovrebbero evolversi anche i nostri modelli di pratica clinica. Il desametasone rimane uno strumento prezioso, da non temere, ma da usare con saggezza.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in AA.
Jones IA. et al. Desametasone perioperatorio nei pazienti diabetici, Anestesia Analg. 2024; 139: 479-489.

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