I blocchi dei nervi periferici rimangono un pilastro dell'analgesia multimodale nella chirurgia pediatrica, offrendo un controllo del dolore mirato e che consente di risparmiare oppioidi. Tra questi, il blocco del nervo sciatico popliteo ecoguidato Viene comunemente utilizzato per interventi chirurgici agli arti inferiori, come quelli al piede e alla caviglia. Sebbene gli agenti a lunga durata d'azione come la ropivacaina siano preferiti per la loro sicurezza e durata, la ricerca di coadiuvanti che prolunghino ulteriormente l'analgesia senza aumentarne il rischio è tuttora in corso.

Un recente studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, condotto presso l'Università di Scienze Mediche di Poznań e pubblicato su Regional Anesthesia and Pain Medicine, fa nuova chiarezza su questo argomento. Lo studio ha valutato l'efficacia e la sicurezza dell'aggiunta di desametasone perineurale a due diversi dosaggi di ropivacaina nei blocchi del nervo sciatico pediatrici. I risultati confermano che il desametasone prolunga significativamente la durata dell'analgesia e riduce l'uso di oppioidi, senza influenzare i marcatori metabolici o infiammatori sistemici.

Progettazione e metodologia dello studio

Questo studio clinico randomizzato monocentrico a tre bracci ha incluso 90 bambini di età compresa tra 2 e 5 anni sottoposti a intervento chirurgico elettivo al piede o alla caviglia in anestesia spinale. Tutti i pazienti hanno ricevuto un blocco standardizzato del nervo sciatico popliteo ecoguidato con ropivacaina allo 0.2%. I partecipanti sono stati randomizzati in tre gruppi:

• Controllo: ropivacaina + soluzione fisiologica
• DEX0.05: ropivacaina + 0.05 mg/kg di desametasone
• DEX0.1: ropivacaina + 0.1 mg/kg di desametasone

Il volume totale dell'iniettato era costante in tutti i gruppi e il desametasone era privo di conservanti per evitare rischi neurotossici. L'esito primario era il tempo alla prima analgesia con oppioidi di soccorso. Gli esiti secondari includevano la durata del blocco motorio (tempo al primo movimento delle dita dei piedi), il consumo totale di oppioidi, i punteggi del dolore (FLACC) e i marcatori biochimici dello stress chirurgico: rapporto neutrofili/linfociti (NLR), rapporto piastrine/linfociti (PLR) e glicemia.

Durata dell'analgesia e blocco motorio

I risultati hanno dimostrato un chiaro effetto dose-dipendente del desametasone sul prolungamento dell'analgesia postoperatoria:

• È il momento di ricorrere per la prima volta agli oppioidi di soccorso:
  • DEX0.1: 18.4 ore
  • DEX0.05: 16.3 ore
  • Controllo: 8.5 ore
• Durata del blocco motorio (movimento delle dita dei piedi):
  • DEX0.1: 17.3 ore
  • DEX0.05: 15.2 ore
  • Controllo: 7.8 ore

Entrambi i gruppi trattati con desametasone hanno mostrato una durata del blocco sensoriale e motorio significativamente maggiore rispetto al gruppo di controllo. La dose più elevata di 0.1 mg/kg ha prolungato l'analgesia di quasi 10 ore rispetto alla soluzione fisiologica e di oltre 2 ore rispetto alla dose inferiore.

Consumo di oppioidi e controllo del dolore

L'uso del desametasone ha inoltre comportato una significativa riduzione del fabbisogno di oppioidi:

• Consumo totale di nalbufina:
  
  • DEX0.1: 0.53 mg/kg
  • DEX0.05: 0.77 mg/kg
  • Controllo: 1.10 mg/kg

Nel gruppo DEX0.1, un numero inferiore di pazienti ha richiesto oppioidi di soccorso rispetto al gruppo di controllo. Sebbene l'uso di oppioidi nel gruppo DEX0.05 sia stato inferiore rispetto a quello del gruppo di controllo, la differenza non è risultata statisticamente significativa.

I punteggi del dolore, misurati utilizzando la scala FLACC in diversi momenti postoperatori, sono risultati significativamente inferiori nei gruppi trattati con desametasone durante le prime 20 ore. Le differenze maggiori sono state osservate a 8, 12 e 16 ore postoperatorie, in linea con la maggiore durata dell'analgesia.

Marcatori metabolici e infiammatori

Uno degli aspetti più rilevanti dello studio è stata la valutazione della sicurezza sistemica, in particolare nei bambini molto piccoli. I livelli di glicemia, così come i marcatori di stress chirurgico (NLR e PLR), sono rimasti stabili in tutti i gruppi prima dell'intervento chirurgico e a 24 e 48 ore dopo l'intervento. Ciò suggerisce che il desametasone perineurale a dosi fino a 0.1 mg/kg non aumenta lo stress chirurgico né altera le risposte metaboliche nei pazienti pediatrici.

Comprensione meccanicistica

L'effetto analgesico potenziante del desametasone deriva probabilmente dalla sua azione sui recettori dei glucocorticoidi presenti nei nervi periferici. Tale azione comprende la modulazione dei canali ionici, la soppressione dell'attività delle fibre C e l'inibizione dell'infiammazione locale. Diminuendo l'eccitabilità neuronale, il desametasone può potenziare e prolungare gli effetti degli anestetici locali come la ropivacaina.

A differenza di altri adiuvanti come la dexmedetomidina, che può causare sedazione, bradicardia o ipotensione, il desametasone è ben tollerato e non presenta effetti collaterali emodinamici significativi, il che lo rende particolarmente adatto all'uso pediatrico se somministrato per via perineurale.

Contesto più ampio e sicurezza

Questo studio è tra i primi a valutare sistematicamente il desametasone perineurale in bambini di appena due anni. I precedenti dati pediatrici si erano concentrati principalmente su bambini più grandi o su blocchi caudali. I risultati attuali sono coerenti con quelli degli studi su adolescenti e adulti, mostrando una maggiore durata del blocco e una riduzione del dolore senza complicazioni sistemiche.

L'utilizzo di desametasone senza conservanti, un protocollo di iniezione standardizzato e la guida ecografica hanno contribuito a ridurre i rischi, come lesioni nervose o tossicità sistemica. In nessun gruppo sono stati segnalati eventi avversi, inclusi deficit nervosi o segni di neurotossicità.

Implicazioni per la pratica clinica

Questo studio supporta l'integrazione del desametasone perineurale nei protocolli di anestesia regionale pediatrica, in particolare negli interventi chirurgici agli arti inferiori con dolore postoperatorio previsto da moderato ad elevato. I dati suggeriscono che la dose di 0.1 mg/kg offre il massimo beneficio, con un profilo di sicurezza favorevole anche nei bambini molto piccoli.

Gli anestesisti che mirano a ridurre l'esposizione perioperatoria agli oppioidi nei bambini, massimizzando al contempo l'efficacia dei blocchi nervosi periferici, possono prendere in considerazione l'uso routinario del desametasone come adiuvante nei blocchi del nervo sciatico popliteo, a condizione che la preparazione sia priva di conservanti e che la tecnica sia ecoguidata.

Conclusione

La somministrazione perineurale di desametasone a dosi di 0.05 mg/kg e 0.1 mg/kg prolunga significativamente la durata del blocco del nervo sciatico con ropivacaina nei bambini sottoposti a interventi chirurgici al piede o alla caviglia. La dose più elevata fornisce un'analgesia superiore e un blocco motorio più prolungato senza aumentare i livelli di glicemia o i marcatori infiammatori sistemici. Questi risultati forniscono un solido supporto all'uso del desametasone come adiuvante efficace e sicuro nell'anestesia regionale pediatrica.

Perle cliniche

• Il desametasone alla dose di 0.1 mg/kg quasi raddoppia la durata dell'analgesia rispetto alla sola ropivacaina.
• Il blocco motorio e i punteggi del dolore sono migliorati in entrambi i gruppi trattati con desametasone.
• Nessun effetto sulla glicemia, sul rapporto neutrofili/linfociti (NLR) o sul rapporto piastrine/linfociti (PLR), a conferma della sicurezza sistemica.
• Non sono state segnalate lesioni nervose o eventi avversi.
• Utilizzare esclusivamente desametasone senza conservanti e con tecnica ecoguidata.

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo in RAP. 

Reysner M et al. Desametasone come adiuvante perineurale al blocco del nervo sciatico popliteo con ropivacaina per la chirurgia del piede pediatrico: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Reg Anesth Pain Med. 2025 Dec 5;50(12):970-976.

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