Introduzione: ripensare la gestione della frattura dell'anca negli anziani fragili

Le fratture dell'anca sono un evento grave, spesso terminale, nella vita degli anziani fragili. Tradizionalmente, lo standard medico si è orientato fortemente verso l'intervento chirurgico. Tuttavia, per i pazienti istituzionalizzati con un'aspettativa di vita limitata, questo modello univoco potrebbe non essere ottimale. Uno studio fondamentale del 2022 pubblicato su Chirurgia JAMALo studio FRAIL-HIP sfida questa convenzione confrontando rigorosamente i trattamenti non chirurgici e chirurgici in un gruppo di pazienti unico.

Comprendere lo studio FRAIL-HIP

Qual era lo scopo dello studio?

Lo studio FRAIL-HIP mirava a valutare se gestione non operativa delle fratture femorali prossimali nei pazienti anziani fragili e istituzionalizzati era un non inferiore alternativa alla chirurgia in termini di qualità della vita correlata alla salute (HRQoL).

Chi era incluso?

Lo studio ha arruolato 172 pazienti istituzionalizzati di età pari o superiore a 70 anni con:

• Fratture del femore prossimale (del collo del femore o pertrocanteriche).
• Evidenze di fragilità, tra cui:
  • Malnutrizione (BMI < 18.5).
  • Comorbilità gravi (classe ASA IV o V).
  • Compromissioni significative della mobilità (FAC ≤ 2).

Punti salienti del disegno dello studio:

• Coorte prospettica multicentrica in 25 ospedali olandesi.
• Trattamento selezionato tramite processo decisionale condiviso strutturato (SDM).
• Il risultato principale: Punteggio di utilità EQ-5D misurato da proxy/caregiver.
• Controlli successivi a 1, 2, 4 settimane, 3 e 6 mesi.

La condivisione delle decisioni: un pilastro dell’assistenza centrata sul paziente

Lo studio ha sottolineato un processo SDM formale, una discussione collaborativa che coinvolge:

• Chirurghi traumatologici.
• Geriatri.
• Medici specializzati nell'assistenza agli anziani.
• Delegati o familiari.

Questo approccio ha garantito che le scelte di trattamento fossero in linea con i valori del paziente, compresa la possibilità di scegliere cure incentrate sul comfort anziché interventi chirurgici aggressivi.

Risultati comparativi: chirurgia vs gestione non chirurgica

Qualità della vita (esito primario)

• Punteggi di utilità EQ-5D nel gruppo non operatorio è rimasto entro il margine di non inferiorità pre-specificato di 0.15 rispetto al gruppo operativo.
• Alla settimana 4, i punteggi erano:
  • Non operativo: 0.24
  • Operativo: 0.34

Dolore e conforto

• Il dolore iniziale è stato più elevato nel gruppo non operato durante la settimana 1:
  • L'88% ha avvertito dolore contro il 67% nel gruppo chirurgico.
• Entro la seconda settimana, i livelli di dolore erano simili (~2% in entrambi).
• Sono richiesti pazienti non operatori dosi più elevate di morfina.

Eventi avversi (EA)

• Meno AE nei pazienti non operati:
  • Non operatori: 67 eventi.
  • Operativo: 167 eventi.
• I pazienti chirurgici presentavano:
  • altro delirio (32%).
  • altro infezioni e trasfusioni.
  • 6% richiesto reinterventi.

Tassi di mortalità

• Mortalità a 30 giorni:
  • Non operatorio: 83%
  • Operativo: 25%
• mortalità a 6 mesi:
  • Non operatorio: 94%
  • Operativo: 48%
• Tempo medio di mortalità:
  • 7 giorni per la terapia non operatoria.
  • 29 giorni per il gruppo operativo.

Risultati funzionali

• Solo 29% dei pazienti chirurgici ha riacquistato la mobilità precedente all'infortunio.
• 89% dei pazienti non operati sono rimasti costretti a letto.
• La dipendenza dalle attività della vita quotidiana è rimasta elevata in entrambi i gruppi.

Soddisfazione del trattamento

• I proxy hanno valutato la soddisfazione alto in entrambi i gruppi.
  • Punteggio mediano: 8/10. 
• Qualità della tintura valutata "buono, quasi perfetto" di:
  • 51% nel gruppo non operatorio.
  • Solo il 4% lo ha valutato “scarso”. 

Interpretazione dei risultati

Le cure non chirurgiche comportano una qualità di vita inferiore?

No. Nonostante una mortalità precoce più elevata, le cure non chirurgiche hanno prodotto punteggi HRQoL simili e un'elevata soddisfazione, allineandosi meglio agli obiettivi delle cure palliative.

E per quanto riguarda mobilità e recupero?

I pazienti chirurgici avevano una probabilità leggermente maggiore di recuperare la mobilità, ma il recupero funzionale complessivo era limitato in entrambi i gruppi, che riflette la gravità della fragilità.

Come dovrebbero interpretare i medici l'elevata mortalità?

Questa popolazione aveva già un'aspettativa di vita limitata. La frattura era spesso un indicatore di declino, non è l'unica causa della morte.

Quando considerare il trattamento non chirurgico

Utilizzare questi 5 passaggi clinici:

1. Valutare la fragilità: Identificare marcatori quali BMI < 18.5, ASA IV/V o grave perdita di mobilità.
   
2. Avviare un processo decisionale condiviso coinvolgendo delegati e team interdisciplinari.
   
3. Discutere risultati realistici utilizzando i dati di FRAIL-HIP per definire le aspettative
   
4. Implementare un'assistenza incentrata sul comfort garantendo un solido controllo del dolore e protocolli palliativi.
   
5. Valutare i risultati: Monitorare la qualità di vita correlata alla salute (HRQoL), il sollievo dai sintomi e la soddisfazione della famiglia.

Implicazioni per la politica e la pratica clinica

• Lo studio consiglia di integrare gli strumenti SDM nelle linee guida per il trattamento della frattura dell'anca.
  
• Formazione dei clinici nel processo decisionale palliativo e nella comunicazione è essenziale.
  
• Le strutture di assistenza a lungo termine dovrebbero istituire protocolli di pianificazione anticipata delle cure per i residenti ad alto rischio di fratture.

Conclusioni

Lo studio FRAIL-HIP introduce un cambiamento di paradigma: la gestione non chirurgica delle fratture femorali prossimali può essere una scelta razionale, compassionevole e basata sulle prove In specifiche popolazioni fragili. La chirurgia non dovrebbe essere la soluzione predefinita, soprattutto quando la qualità della vita e la dignità del morire sono prioritarie.

I medici, gli operatori sanitari e i sistemi sanitari devono adottare un'assistenza personalizzata basata sui valori del paziente, bilanciando interventi che prolungano la vita con comfort, autonomia e risultati realistici.

Riferimento: Loggers SAI et al. Valutazione della qualità della vita dopo la gestione non chirurgica o chirurgica delle fratture femorali prossimali in pazienti fragili istituzionalizzati: lo studio FRAIL-HIP. JAMA Surg. 2022; 157: 424-434. 

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AI On Call: caso della settimana

Paziente: Donna, 89 anni
Anamnesi: demenza avanzata, non verbale, costretta a letto in una struttura di assistenza a lungo termine
Comorbidità: grave fragilità, malattia renale cronica stadio 4, malnutrizione
Evento: caduta a basso impatto, con diagnosi di frattura femorale prossimale scomposta

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