Fluidoterapia endovenosa rimane uno degli interventi più vitali in terapia intensiva. Dal trauma e sepsi alla gestione post-operatoria e alle emergenze neurologiche, rianimazione fluida è un pilastro dei protocolli di terapia intensiva. Eppure, una domanda cruciale persiste da decenni: Dovremmo usare cristalloidi bilanciati o soluzione salina normale?

Una recente meta-analisi di Diz et al., pubblicato nel numero di luglio 2025 di Anestesia e analgesia, fornisce alcune delle prove più complete fino ad oggi, offrendo risposte dettagliate che potrebbero rimodellare le strategie di terapia dei fluidi, in particolare nei pazienti con lesioni cerebrali traumatiche (TBI).

Cosa sono i cristalloidi bilanciati e come si confrontano con la soluzione salina normale?

Cristalloidi bilanciati, come Ringer lattato e Plasma-Lyte, sono fluidi endovenosi formulati per imitare da vicino la composizione elettrolitica del plasma. In genere contengono:

• Sodio
  
• Potassio
  
• Calcio (in alcune formulazioni)
  
• Cloruro
  
• Un tampone (lattato, acetato o gluconato)
  

Soluzione salina normale (cloruro di sodio allo 0.9%) è una soluzione non bilanciata che contiene un elevato carico di cloruro, che può portare a acidosi metabolica ipercloremica, in particolare quando somministrato in grandi volumi.

Differenze chiave:

Cosa ha indagato il nuovo studio?

Disegno dello studio:

• Revisione sistematica e meta-analisi
  
• Inclusi 15 studi clinici randomizzati (RCT) con un totale di 35,388 pazienti adulti gravemente malati
  
• Rispetto cristalloidi bilanciati vs. soluzione salina normale
  
• Il risultato principale: Mortalità a 90 giorni
  
• Risultati secondari: complicazioni renali, durata del ricovero (LOS), necessità di vasopressori/ventilazione meccanica e mortalità del sottogruppo in caso di sepsi e trauma cranico

Risultati principali:

• Nei pazienti non affetti da trauma cranico:
  
  • Cristalloidi bilanciati ridotta mortalità
    
• Nei pazienti con trauma cranico:
  
  • Cristalloidi bilanciati aumento della mortalità
• Nei pazienti con sepsi:
  
  • Nessuna differenza significativa nella mortalità

Questi risultati sottolineano l'importanza critica di adattare la fluidoterapia alle condizioni individuali del paziente.

Punti salienti dell'analisi dei sottogruppi

Pazienti senza trauma cranico:

• Si stima 3-19 decessi in meno ogni 1000 pazienti quando si utilizzano soluzioni bilanciate.
  
• Nessuna differenza significativa in:
  
  • Durata della degenza in terapia intensiva o in ospedale
    
  • Durata della ventilazione meccanica
    
  • Necessità di vasopressori
    
  • Terapia sostitutiva renale (RRT)
    

Pazienti con trauma cranico:

• Si stima Altri 4-83 decessi per 1000 se trattati con soluzioni bilanciate.
  
• Tra i probabili fattori che contribuiscono a questo fenomeno rientrano l'aumento della pressione intracranica e l'edema cerebrale.
  

Risultati renali, degenza in terapia intensiva e necessità di ventilazione hanno mostrato nessun beneficio significativo con entrambi i tipi di fluido.

Passo dopo passo: come scegliere il fluido IV giusto

1. Identificare la diagnosi primaria: Il paziente soffre di trauma cranico, sepsi o una malattia critica generale?
   
2. Valutare le condizioni comorbide: In particolare malattie renali, squilibri elettrolitici e disturbi acido-base.
   
3. Esaminare le linee guida e le prove attuali, come i protocolli sulla sepsi o le linee guida per la terapia intensiva neurologica.
   
4. Seleziona il fluido:
   
   • TBI: Preferire soluzione salina normale
     
   • Malato grave senza trauma cranico: Scegli cristalloidi bilanciati
     
   • Sepsi: Entrambi i fluidi sono accettabili, ma si considerino soluzioni bilanciate per la stabilità acido-base
     

Monitorare attentamente: Adattare in base alla risposta, ai valori di laboratorio e allo stato clinico.

Conclusioni

Questa revisione completa sfida l'approccio "taglia unica" alla rianimazione con fluidi EV. Invece, sottolinea l'importanza importanza del contesto, della diagnosi e della fisiologia specifica del pazienteSebbene i cristalloidi bilanciati possano essere più sicuri ed efficaci per la maggior parte dei pazienti gravemente malati, possono essere dannoso nel trauma cranico, dove sono preferibili fluidi isotonici come la soluzione salina normale.

Riferimento: Diz JC et al. Anesth Analg. 2025; 141: 152-161.

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Ecco cosa consiglia l'assistente anestesista:

Un uomo di 58 anni con fratture multiple alle costole e trauma cranico moderato (GCS 9) viene ricoverato in terapia intensiva.
Richiede rianimazione e supporto continuo di liquidi.

Quale fluido endovenoso dovresti usare?