L'anestesia spinale rimane una pietra angolare della pratica anestetica, in particolare per gli interventi chirurgici agli arti inferiori e addominali. Tra gli anestetici locali, la bupivacaina è ampiamente utilizzata per la sua potenza e la durata prolungata dell'azione. Tuttavia, la baricità della bupivacaina, ovvero la sua densità rispetto al liquido cerebrospinale, può influenzare sia i suoi effetti clinici sia le complicazioni come l'ipotensione. Pertanto, Van Herreweghe e altri 2025 hanno esplorato l'impatto della bupivacaina isobarica rispetto a quella iperbarica sull'ipotensione negli interventi chirurgici non ostetrici.

Cos'è la baricità?

• La baricità si riferisce alla densità relativa di una soluzione rispetto al liquido cerebrospinale (CSF).
  • Soluzioni isobariche: densità simile al liquido cerebrospinale; diffusione meno prevedibile, spesso confinata in prossimità del sito di iniezione.
  • Soluzioni iperbariche: più dense, a causa della presenza di additivi come il glucosio, tendono a depositarsi nelle regioni dipendenti del canale spinale, soprattutto in determinate posizioni del paziente.

Principali risultati della revisione

La revisione sistematica ha analizzato 10 studi clinici randomizzati che comprendevano 586 pazienti per confrontare la bupivacaina isobarica e iperbarica. Mentre emergevano delle tendenze, le conclusioni definitive sono state ostacolate da variazioni nei metodi, nelle dosi e nelle definizioni di ipotensione.

1. Incidenza dell'ipotensione:
   • La maggior parte degli studi ha rilevato una maggiore incidenza di ipotensione con la bupivacaina iperbarica.
   • Tuttavia, nel complesso non è stata riscontrata alcuna differenza statisticamente significativa.
   • L'ipotensione si è verificata a causa dell'aumento del blocco simpatico dovuto alla diffusione cefalica delle soluzioni iperbariche.
2. Dipendenza dalla dose:
   • Negli studi sono state utilizzate prevalentemente dosi ≥15 mg, che potrebbero amplificare gli effetti non osservati con dosi inferiori ma clinicamente rilevanti.
   • Solo uno studio ha utilizzato una dose bassa (5 mg) e ha trovato un possibile collegamento tra iperbaricità e ipotensione.
3. Posizionamento del paziente:
   • La posizione seduta durante la somministrazione ha mostrato una maggiore incidenza di ipotensione quando venivano utilizzate soluzioni iperbariche.
   • Negli studi sono stati riscontrati comunemente cambiamenti immediati della posizione supina dopo la somministrazione, con conseguente influenza sulla distribuzione del farmaco.
4. Livelli di blocco sensoriale:
   • La bupivacaina iperbarica ha determinato livelli di blocco sensoriale più elevati (ad esempio, T4-T5) rispetto alle soluzioni isobariche (ad esempio, T6-T8).
   • Blocchi più elevati hanno portato a un blocco simpatico più pronunciato e a cambiamenti emodinamici.

Fattori che influenzano i risultati

1. Baricità e diffusione:
   • Le soluzioni iperbariche dimostrano una diffusione prevedibile in posizioni controllate, ma rischiano di provocare un blocco simpatico più significativo.
   • Le soluzioni isobariche sono meno prevedibili, ma possono ridurre al minimo l'ipotensione grazie alla limitata diffusione cefalica.
2. Problemi di standardizzazione:
   • Le definizioni di ipotensione variavano (ad esempio, calo della pressione arteriosa sistolica ≥20% o inferiore a 90 mmHg), complicando i confronti.
   • La variabilità nella tecnica (ad esempio, il livello della puntura spinale) e la mancanza di guida ecografica hanno introdotto incongruenze.
3. Rilevanza clinica:
   • Nella maggior parte degli studi sono state utilizzate dosi elevate, non rappresentative delle pratiche moderne volte a ottenere un recupero più rapido.
   • La mancanza di studi che esaminino dosi comprese tra 10 e 14 mg evidenzia la necessità di ulteriori ricerche.

Implicazioni per la pratica

Alla luce dei risultati ottenuti, si possono formulare alcune raccomandazioni:

• Selezione del paziente:
  • La bupivacaina iperbarica può essere ideale per interventi che richiedono elevati livelli toracici, mentre le soluzioni isobariche possono essere adatte per interventi chirurgici sulla parte inferiore dell'addome.
• Considerazioni sul dosaggio:
  • Nelle attuali pratiche cliniche si dovrebbero valutare dosi più basse (<15 mg) per sicurezza ed efficacia.
• Ottimizzazione della tecnica:
  • Utilizzare la guida ecografica per garantire un livello di puntura preciso e ridurre al minimo la variabilità.
• Monitoraggio:
  • Dovrebbero essere adottate definizioni standardizzate di ipotensione, come pressione arteriosa media <65 mmHg o un calo >20% rispetto al basale.

Direzioni future

Questa revisione sottolinea l'eterogeneità nelle metodologie e la natura datata di molti studi. Per comprendere meglio la relazione tra baricità e ipotensione, la ricerca futura dovrebbe concentrarsi su:

1. Criteri standardizzati per l'ipotensione.
2. L'impatto di dosi di bupivacaina inferiori ma clinicamente rilevanti.
3. Il ruolo del posizionamento del paziente durante e dopo la somministrazione.
4. Utilizzo degli ultrasuoni per una somministrazione precisa dell'anestesia spinale.

Conclusione

Sebbene le tendenze indichino che la bupivacaina iperbarica può portare a una maggiore incidenza di ipotensione, differenze statisticamente significative rimangono elusive a causa della variabilità nei progetti di studio. Tuttavia, il posizionamento del paziente, il dosaggio e le applicazioni specifiche della baricità devono essere attentamente considerati per ottimizzare i risultati. 

Per maggiori informazioni, fare riferimento all'articolo completo nel Rivista europea di anestesiologia e terapia intensiva.

Van Herreweghe, Imré; Ghysels, Eline∗; Gielen, Jens; Buck, Robbert; Flesher, Elizabeth; Cops, Jirka; Saldien, Vera; Mesotten, Dieter; Hadzic, Admir. Baricità della bupivacaina spinale e incidenza di ipotensione nella chirurgia non ostetrica: una revisione sistematica. European Journal of Anaesthesiology and Intensive Care 4(1):p e0064, febbraio 2025.

Scopri di più sull'anestesia spinale con  Corso elettronico sul manuale di anestesia regionale. Accedi a questa preziosa risorsa oggi stesso su Sito web dell'LMS NYSORA!