Il rilevamento di livelli elevati di troponina cardiaca (cTn) dopo un intervento chirurgico non cardiaco è un riscontro clinico comune e preoccupante. Come riportato sul British Journal of Anaesthesia da Bollen Pinto e Ackland (2024), il 20-40% dei pazienti chirurgici presenta livelli elevati di cTn nel postoperatorio, un biomarcatore tradizionalmente associato a danno miocardico. Tuttavia, i meccanismi alla base di questo aumento sono molteplici e non necessariamente legati alla classica ischemia cardiaca.

Cos'è la troponina cardiaca e perché è importante?

Le troponine cardiache I (cTnI) e T (cTnT) sono proteine strutturali che regolano la contrazione del muscolo cardiaco. Quando le cellule del muscolo cardiaco (cardiomiociti) subiscono lesioni, la troponina viene rilasciata nel flusso sanguigno. I test ad alta sensibilità per la troponina cardiaca (hs-cTn) possono rilevarne anche livelli minimi, identificando stress o lesioni cardiache ben prima della comparsa dei sintomi clinici.

• Funzioni chiave: Regola le interazioni mediate dal calcio durante la contrazione e il rilassamento del miocardio.
• Ruolo diagnostico: Gli aumenti > 99° percentile del limite superiore di riferimento (URL) suggeriscono un danno miocardico.
• Sensibilità del test: Gli attuali test hs-cTn possono rilevare il rilascio a partire da soli 40 mg di tessuto miocardico.

Ambito del problema: quanto è comune l'aumento della troponina dopo un intervento chirurgico?

Ogni anno nel mondo vengono eseguiti più di 300 milioni di interventi chirurgici. L'aumento della troponina si verifica in:

• 20-40% dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca.
• Fino a 73% nelle popolazioni ad alto rischio o a seconda della sensibilità del test.

Tali aumenti sono significativamente associati a:

• 8.1% di mortalità ospedaliera, rispetto allo 0.4% nei pazienti senza cTn elevata.
• 20.6% di mortalità a 1 anno, rispetto al 5.1% nei pazienti senza aumenti di cTn.
• Maggiori tassi di complicazioni postoperatorie, invaliditàe eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE).

L'errata percezione: troponina uguale infarto?

Mentre i livelli elevati di cTn in genere attivano allarmi per infarto miocardico (IM), il contesto perioperatorio introduce complessità. La Quarta Definizione Universale di IM richiede:

• Evidenza clinica di ischemia.
• Cambiamenti dell'ECG.
• Conferma tramite imaging di una nuova lesione miocardica.

Ancora:

• 80-90% dei pazienti con danno miocardico postoperatorio assenza di dolore al petto o alterazioni dell'ECG.
• Solo il 15-25% degli infarti miocardici postoperatori comporta un'occlusione coronarica acuta.

Questo suggerisce questo la maggior parte degli aumenti della troponina post-operatoria non sono dovuti ad attacchi cardiaci classicie devono essere presi in considerazione meccanismi alternativi.

Meccanismi patofisiologici alla base dell'elevazione della troponina

1. Infiammazione sistemica

I traumi chirurgici rilasciano molecole associate al pericolo (DAMP) che innescano un'infiammazione diffusa. Queste molecole:

• Interagiscono con i recettori Toll-like (TLR) sui cardiomiociti.
• Causa disfunzione mitocondriale, diminuzione della contrattilità e lesione diretta.
• Favorisce il rilascio di troponina senza ischemia o necrosi.

2. tensione emodinamica

L'ipotensione, la tachicardia o l'ipertensione perioperatorie possono alterare il flusso sanguigno coronarico e sottoporre a stress il miocardio.

• Ipotensione: Riduce la pressione di perfusione; può superare la capacità di autoregolazione.
• Tachicardia: Accorcia la diastole, limitando la perfusione miocardica.
• Ipertensione: Aumenta la richiesta di ossigeno del miocardio attraverso un postcarico elevato.

3. Disfunzione autonomica

Invecchiamento, diabete, e le comorbilità cardiovascolari compromettono la regolazione autonomica. Ne consegue un ritiro vagale:

• Riduce l'efficienza della perfusione coronarica.
• Aumenta la frequenza cardiaca e la richiesta di ossigeno del miocardio.
• Interrompe la modulazione immunitaria, potenzialmente aggravando l'infiammazione.

4. Stress adrenergico

Le catecolamine aumentano in risposta all'intervento chirurgico e al dolore, aumentando:

• Richiesta di ossigeno del miocardio.
• Rischio di vasospasmo coronarico o microtrombi.
• Tossicità cellulare diretta tramite sovraccarico di calcio e stress ossidativo.

Come la troponina raggiunge la circolazione: meccanismi cellulari

     a. Necrosi

Forma classica di morte cellulare dovuta a ischemia prolungata. La rottura della membrana consente ai complessi di troponina completi di entrare nel flusso sanguigno.

    b. Apoptosi e necrosi secondaria

Morte cellulare regolata e non infiammatoria. Una clearance incompleta può portare a:

• Perdita di troponina.
• Rilascio di piccoli frammenti.
• Infiammazione sistemica.

   c. Proteolisi intracellulare

Le proteasi attivate (ad esempio, le calpaine) degradano la troponina in frammenti < 1 kDa, che possono:

• Passare attraverso membrane intatte.
• Può essere rilevato tramite analisi anche senza morte cellulare.

  d. Alterazioni delle giunzioni comunicanti (connessina 43)

L'infiammazione altera la distribuzione e la funzione delle giunzioni comunicanti, favorendo:

• Passaggio non regolato delle molecole.
• Perdita del controllo ionico.
• Fuoriuscita diretta della troponina attraverso gli emicanali.

  e. Secrezione di vescicole extracellulari

I cardiomiociti possono secernere attivamente troponina nelle vescicole lipidiche. Lo stress o le catecolamine aumentano il rilascio delle vescicole.

Non tutti gli aumenti della troponina segnalano danni

Studi mostrano:

• 71% di bambini aveva livelli elevati di cTn dopo aver giocato a football occasionalmente.
• 28% degli adulti sani hanno mostrato un aumento di cTn dopo un piccolo intervento chirurgico ortopedico, senza complicazioni.
• Maratoneti mostrano aumenti transitori di cTn composti esclusivamente da piccoli frammenti.

Questi risultati rafforzano il fatto che il contesto conta nell'interpretazione dei risultati della troponina.

Sfide diagnostiche: perché abbiamo bisogno di strumenti migliori

Analisi attuali:

• Rileva indiscriminatamente tutte le forme di cTn.
• Non è possibile distinguere tra lesione ischemica e non ischemica.
• Sono influenzati da , sesso, garae funzione renale.

Le direzioni future includono:

• Saggi specifici per frammento: Distinguere la troponina intatta da quella degradata.
• Impronta molecolare: Identificazione dei modelli di rilascio infiammatorio rispetto a quello necrotico.
• Biomarcatori multimodali: Incorporando citochine infiammatorie, microRNA e marcatori dello stress metabolico.

Conclusione

L'aumento della troponina dopo un intervento chirurgico non cardiaco rappresenta un fenomeno complesso e multifattoriale che si estende oltre i confini dell'ischemia classica. La revisione di Bollen Pinto e Ackland stimola i medici a ripensare il quadro diagnostico e incoraggia lo sviluppo di biomarcatori raffinati e strategie di gestione personalizzate.

In definitiva, comprensione perché la troponina aumenta e cosa significa è essenziale per migliorare i risultati postoperatori ed evitare sia il sovratrattamento che la perdita di opportunità di intervento.

Riferimento: Bollen Pinto B et al. Meccanismi fisiopatologici alla base dell'aumento della troponina cardiaca circolante nella chirurgia non cardiaca: una revisione narrativa. Br J Anaesth. 2024;132:653-666.

Per saperne di più su questo argomento leggi Aggiornamenti sull'anestesia di NYSORA.