Il sugammadex ha rivoluzionato l'inversione del blocco neuromuscolare aminosteroideo nell'anestesia moderna. Con la diffusione del suo utilizzo dovuta alla disponibilità di farmaci generici e al calo dei costi, l'attenzione si sta spostando su reazioni avverse rare ma gravi, tra cui l'anafilassi.

Un nuovo articolo di Savic et al. (2025, Anestesiologia) esplora i meccanismi, la diagnosi e l'incidenza delle reazioni di ipersensibilità correlate al sugammadex, in particolare nel contesto del suo utilizzo con farmaci bloccanti neuromuscolari (NMBD), come il rocuronio.

Che cos'è il sugammadex?

Sugammadex è una γ-ciclodestrina modificata progettata per incapsulare i NMBD aminosteroidi, invertendone efficacemente l'azione. È particolarmente utilizzato per invertire gli effetti di rocuronio e vecuronio, garantendo un recupero più rapido e affidabile dal blocco neuromuscolare rispetto ad agenti tradizionali come la neostigmina.

Benefici del sugammadex rispetto alla neostigmina

• Inversione più rapida: Ripristino più rapido della funzione muscolare, soprattutto per blocchi moderati e profondi. 
• Meno effetti collaterali: Evita gli effetti collaterali colinergici e antimuscarinici associati alle combinazioni neostigmina/glicopirrolato. 
• Migliori risultati postoperatori:
  • Tassi più bassi di blocco residuo
  • Riduzione delle complicazioni respiratorie come ipossia, polmonite e aspirazione
  • Ricoveri ospedalieri più brevi (potenzialmente)

Principali rischi associati al sugammadex

Sebbene altamente efficace, il sugammadex non è privo di effetti collaterali:

• Bradicardia: In genere è lieve, ma può essere grave e persino portare ad asistolia, soprattutto a dosi più elevate.
  
• laringospasmo: Documentato in alcuni rapporti clinici.
• Anafilassi: Un evento raro ma potenzialmente letale che spesso si verifica al termine di un intervento chirurgico.

Reazioni allergiche vs. non allergiche: qual è la differenza?

Percorsi immunitari coinvolti

• Allergia mediata da IgE: Richiede una sensibilizzazione preventiva.
  
• Percorsi non IgE: Questi possono comportare l'attivazione diretta dei mastociti tramite MRGPRX2 o l'attivazione del complemento, spiegando le reazioni che si verificano alla prima esposizione.

Perché i pazienti reagiscono alla prima esposizione?

Una teoria, la ipotesi della folcodina, suggerisce che una precedente esposizione a composti con ioni ammonio (come la folcodina negli sciroppi per la tosse) possa sensibilizzare gli individui ai farmaci antitumorali non neuromuscolari (NMBD). Tuttavia, tale reattività crociata non è ancora del tutto compresa.

Per quanto riguarda il sugammadex, alcuni ipotizzano che la sensibilizzazione ambientale alle ciclodestrine presenti negli alimenti possa svolgere un ruolo, anche se ciò non è ancora stato dimostrato.

Diagnosi dell'allergia al sugammadex

Test in vivo

• Prick test cutanei e test intradermici:
  • Utile quando la probabilità di ripetere il test è alta.
  • Sensibilità/specificità variabile.
  • È possibile testare il sugammadex da solo o in un complesso con il rocuronio.
    

Test in vitro

• Dosaggi IgE specifici:
  • Indicano sensibilizzazione, ma non necessariamente allergia clinica.
  • Non ampiamente disponibile per sugammadex o NMBD.
    
• Test di attivazione dei basofili e dei mastociti:
  • Fornire una risposta funzionale agli allergeni.
  • Attualmente sperimentale e non di uso clinico di routine.

Passaggi per gestire la sospetta ipersensibilità al sugammadex

1. Riconoscere i sintomi: Ipotensione, broncospasmo, eruzione cutanea o collasso cardiovascolare al termine dell'anestesia.
   
2. Somministrare il trattamento: Somministrazione immediata di epinefrina, ossigeno, liquidi e antistaminici.
   
3. Monitorare: Osservazione continua in un contesto di elevata dipendenza.
   
4. Fare riferimento per il test: Test cutanei e in vitro non appena il paziente si sarà ripreso.
   
5. Documento e rapporto: Assicurarsi che i sistemi locali di farmacovigilanza siano informati.

Conclusione

Sugammadex rappresenta un importante progresso nella sicurezza dell'anestesia, offrendo un recupero più rapido e meno complicazioni rispetto ai vecchi agenti di inversione. Sebbene raro, il rischio di ipersensibilità, in particolare l'anafilassi, richiede una vigilanza continua. I medici devono essere consapevoli dei limiti diagnostici, segnalare i casi sospetti e continuare a sostenere la ricerca su pratiche anestesiologiche più sicure.

Riferimento: Savic L et al. Anestesiologia. 2025; 143: 199-204.

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Ecco cosa consiglia l'assistente anestesista:
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