Diabete mellito, in particolare il diabete di tipo 2 (T2DM), rappresenta una sfida complessa in ambito perioperatorio e di terapia intensiva. Con un numero crescente di pazienti in farmaci per il diabete non insulinici, è fondamentale che gli anestesisti, gli intensivisti e i team perioperatori comprendano come funzionano questi agenti e come devono essere gestiti durante gli interventi chirurgici.

Questo post di notizie offre un riassunto completo del Recensione del British Journal of Anaesthesia 2025 di Tinsley et al., incentrato sulla farmacologia e sulla gestione perioperatoria dei farmaci antidiabetici non insulinici.

Perché i farmaci antidiabetici non insulinici sono importanti nel periodo perioperatorio

• Il diabete di tipo 2 colpisce fino a 25% dei pazienti chirurgici, con una prevalenza ancora maggiore nella chirurgia cardiaca.
  
• Gli agenti non insulinici sono spesso preferiti a causa della minore ipoglicemia rischi e amministrazione più semplice.
  
• Questi farmaci agiscono attraverso diversi meccanismi, tra cui la secrezione di insulina, l'assorbimento intestinale del glucosio, la sensibilità all'insulina e la gestione renale del glucosio.
  
• Ottimizzazione gestione perioperatoria riduce le complicazioni, i ricoveri ospedalieri e i ritardi chirurgici.

Classi comuni di farmaci per il diabete non insulinici

1. Sulfoniluree (ad esempio, gliclazide, glipizide)

• Meccanismo: Stimola le cellule beta del pancreas a secernere insulina.
  
• Rischi: Alto rischio di ipoglicemia, soprattutto a digiuno.
  
• Piano perioperatorio:
  • Omettere il giorno dell'intervento.
  • Riprendere solo quando si riprende a mangiare normalmente.
    

2. Meglitinidi (ad es. repaglinide)

• Meccanismo: Simile alle sulfoniluree ma con durata d'azione più breve.
  
• Rischi: Ipoglicemia, soprattutto durante il digiuno.
  
• Piano perioperatorio:
  • Omettere la dose mattutina per gli interventi chirurgici precoci.
  • È possibile continuare a mangiare prima dell'intervento pomeridiano.
    

3. Biguanidi (ad esempio, metformina)

• Meccanismo: Riduce la produzione epatica di glucosio e aumenta la sensibilità all'insulina.
  
• Rischi: Potenziale (anche se raro) rischio di acidosi lattica, in particolare in caso di disfunzione renale.
  
• Piano perioperatorio:
  • Sospendere la somministrazione il giorno dell'intervento; riprendere dopo 48 ore se la funzionalità renale è normale.
  • È possibile proseguire l'intervento chirurgico pre-bariatrico con monitoraggio.
    

4. Inibitori dell'alfa-glucosidasi (ad esempio, acarbosio)

• Meccanismo: Ritarda l'assorbimento intestinale dei carboidrati.
  
• Rischi: Minimo; effetti collaterali gastrointestinali come diarrea, flatulenza.
  
• Piano perioperatorio:
  • Sospendere se non si mangia.
  • Riprendere una volta ripresa la dieta normale.
    

5. Tiazolidinedioni (ad esempio, pioglitazone)

• Meccanismo: Migliora la sensibilità all'insulina tramite l'attivazione del PPAR-γ.
  
• Rischi: Ritenzione idrica, potenziale insufficienza cardiaca.
  
• Piano perioperatorio:
  • In genere è sicuro continuare.
  • Monitorare attentamente i pazienti a rischio di insufficienza cardiaca.
    

6. Inibitori della DPP-4 (ad esempio, sitagliptina, linagliptin)

• Meccanismo: Prolunga l'azione delle incretine endogene.
  
• Rischi: Minima; rara pancreatite.
  
• Piano perioperatorio:
  • È sicuro continuare il trattamento, a meno che non sia associato a metformina o SGLT2i.
  • Riprendere la terapia postoperatoria quando si riprende l'assunzione orale.
    

7. Agonisti del recettore GLP-1 (ad esempio, semaglutide, liraglutide)

• Meccanismo: Migliora la secrezione di insulina, ritarda lo svuotamento gastrico.
  
• Rischi: Rischio di aspirazione da svuotamento gastrico ritardato.
  
• Piano perioperatorio:
  • Si raccomanda una valutazione individuale del rischio.
  • Evitare l'interruzione se non è necessaria.
    

8. Inibitori SGLT-2 (ad esempio, dapagliflozin, empagliflozin)

• Meccanismo: Favorisce l'escrezione renale del glucosio.
  
• Rischi: Chetoacidosi diabetica euglicemica (DKA), in particolare durante il digiuno o la malattia.
  
• Piano perioperatorio:
  • Sospendere almeno 48 ore prima dell'intervento chirurgico.
  • Riprendere solo quando si mangia normalmente e i chetoni sono nella norma.

Fasi per la gestione perioperatoria

1. Valutazione preoperatoria

• Identificare tutti i farmaci per il diabete e le comorbilità.
  
• Valutare la funzionalità renale ed epatica.
  
• Determinare i requisiti del digiuno chirurgico.
  

2. Adeguamento della terapia farmacologica

• Fare riferimento alle linee guida specifiche per il farmaco.
  
• Sospendere l'assunzione di agenti con elevato rischio di ipoglicemia o chetoacidosi diabetica.
  

3. Monitoraggio e supporto

• Monitorare la glicemia e i chetoni nel periodo perioperatorio.
  
• Se necessario, utilizzare VRIII o insulina a scala mobile.
  

4. Reintroduzione postoperatoria

• Riprendere la terapia con agenti orali una volta che si riprende a mangiare e la funzionalità renale è stabile.
  
• Personalizzare la terapia in base ai livelli di glucosio postoperatori.

Conclusione

Con il crescente utilizzo globale di terapie complesse non insuliniche per il diabete di tipo 2, i team perioperatori devono affrontare la sfida di bilanciare il controllo glicemico con la sicurezza dei farmaci. Ogni classe di farmaci comporta rischi e benefici specifici e le decisioni perioperatorie devono basarsi su fattori specifici del paziente, sul tipo di intervento chirurgico e sulle evidenze attuali. Questa revisione aggiornata fornisce ai medici le conoscenze necessarie per prendere decisioni informate che supportino un'assistenza sicura ed efficace sia in ambito elettivo che in emergenza.

Riferimento: Tinsley S et al. Farmaci per il diabete non insulinici: una revisione narrativa per anestesisti e intensivisti. Br J Anaesth. 2025; 135: 898-911.

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