Coagulopatia associata al cancro

Con l'aumento costante dei tassi di cancro e il miglioramento della sopravvivenza dei pazienti grazie alle terapie avanzate, gli anestesisti si imbattono sempre più spesso in pazienti con disturbi della coagulazione correlati al cancro in ambito chirurgico. Questi pazienti presentano un rischio elevato di complicanze sia trombotiche che emorragiche, il che richiede una conoscenza approfondita dei meccanismi della coagulopatia e strategie perioperatorie personalizzate.

Una revisione di Deshpande et al. analizza la complessa interazione tra malignità e coagulazione.

Punti salienti dell'epidemiologia

• aumento di 7–11 volte del rischio di tromboembolia venosa (TEV) nei pazienti oncologici.
• Tasso di embolia polmonare (EP) fatale 3 volte superiore rispetto ai pazienti non oncologici.
• Alcune neoplasie maligne (pancreatiche, polmonari, ovariche) mostrano rischio particolarmente elevato di TEV.
• Le neoplasie ematologiche presentano il rischio emorragico più elevato (incidenza del 30%).
• La coagulazione intravascolare disseminata (CID) si verifica fino a:
  • 10% dei tumori solidi
  • 20% dei tumori ematologici

meccanismi

• Sovraespressione del fattore tissutale (TF): Attiva la via della coagulazione estrinseca.
• Microparticelle (MP): Rilasciato dalle cellule tumorali e dalle cellule del sangue; ricco di TF e fosfolipidi procoagulanti.
• Trappole extracellulari di neutrofili (NET): Stimola la formazione di coaguli e l'aggregazione piastrinica.
• Ipossia e attivazione di HIF-1α: Promuove il danno endoteliale e la regolazione positiva del TF.
• sovrapproduzione di VEGF porta all'angiogenesi e alla fragilità vascolare.

Manifestazioni cliniche

Disturbi trombotici

• TEV: TVP, EP, trombosi degli arti superiori (in particolare con cateteri centrali).
• trombosi arteriosa: Ictus, infarto del miocardio; collegati a neoplasie mieloproliferative.
• TMA: Anemia emolitica, trombocitopenia, disfunzione renale.
• Malattia veno-occlusiva (VOD): Insufficienza epatica post-trapianto.
• Endocardite trombotica non batterica (NBTE): Vegetazioni valvolari con emboli sistemici.

Disturbi emorragici

• DIC: Doppia presentazione di trombosi e sanguinamento.
• Trombocitopenia: A causa della chemioterapia, dell'infiltrazione del midollo o della CID.
• Malattia di von Willebrand acquisita: Soprattutto nei tumori ematologici.
• Disfunzione piastrinica indotta da farmaci: Osservato con ibrutinib, terapie anti-VEGF.

Gestione preoperatoria

Lista di controllo per la valutazione preoperatoria

• Valutare il tipo e lo stadio del cancro.
• Rivedere la storia dei trattamenti: chemioterapia, radiazioni, immunoterapie.
• Controllare i laboratori di coagulazione:
  • Conta piastrinica
  • PT/INR, PTT
  • D-dimero
  • Test viscoelastici (TEG o ROTEM)
• Valutare lo stato funzionale e le comorbilità.

Stratificazione del rischio con RAM (Modelli di valutazione del rischio):

• Punteggio Khorana
• Caprini RAM (per pazienti chirurgici)
• COMPASS-CAT (per pazienti oncologici ambulatoriali)

Strategia anticoagulante

• Interrompere la somministrazione dei DOAC (anticoagulanti orali diretti) 2-3 giorni prima dell'intervento chirurgico (più a lungo se la funzionalità renale è compromessa).
• Potrebbe essere necessario un trattamento ponte con LMWH (eparina a basso peso molecolare).
• Evitare l'anestesia regionale a meno che lo stato della coagulazione non sia stato corretto secondo le linee guida ASRA (American Society of Regional Anesthesia).

Gestione intraoperatoria

Buone pratiche

• Monitorare con TEG/ROTEM per valutare l'efficienza della coagulazione.
• Prepararsi:
  • Trasfusione di piastrine
  • Crioprecipitato (per bassi livelli di fibrinogeno)
  • Concentrati di complesso protrombinico a basso dosaggio (PCC)
• Nei pazienti immunocompromessi, utilizzare emoderivati ​​con ridotto numero di leucociti o irradiati.

Emergenze a cui fare attenzione

• CID (coagulazione intravascolare disseminata): Trattare con trasfusioni mirate, concentrato di fibrinogeno e PCC.
• EP acuta (embolia polmonare) o IM (infarto miocardico): Utilizzare l'ecocardiografia transesofagea intraoperatoria (TEE); valutare l'ECMO o la trombectomia se indicate.

Gestione postoperatoria

Linee Guida

• Una volta che l'emorragia è sotto controllo, iniziare la tromboprofilassi farmacologica.
• Continuare la tromboprofilassi per 4 settimane dopo l'intervento nei pazienti ad alto rischio (ad esempio quelli sottoposti a importanti interventi chirurgici pelvici o addominali).
• Se possibile, combinare metodi meccanici e farmacologici.

Durata della profilassi del TEV

Punteggio 5–8 (rischio moderato):

• Continuare la profilassi del TEV per 10 giorni dopo l'intervento chirurgico.
• Questi pazienti presentano un rischio sufficientemente elevato da giustificare una profilassi prolungata oltre l'immediato ricovero ospedaliero.

Punteggio ≥ 9 (rischio elevato):

• Continuare la profilassi del TEV per 30 giorni dopo l'intervento.
• Questi pazienti presentano un rischio significativamente più elevato e traggono beneficio da strategie di prevenzione prolungate.

Impatto dei comuni agenti chemioterapici sulla coagulazione e sul rischio emostatico

Conclusioni

La coagulopatia associata al cancro è multifattoriale, dinamica e altamente individualizzata. Con un panorama terapeutico in rapida evoluzione e una popolazione di pazienti che invecchia, i team perioperatori, in particolare gli anestesisti, devono rimanere vigili e proattivi nella gestione dei rischi emorragici e trombotici.

Protocolli collaborativi basati sull'evidenza e strumenti di valutazione in tempo reale come ROTEM/TEG sono essenziali per migliorare i risultati in questa popolazione vulnerabile.

Per ulteriori informazioni su questo argomento,  dai un'occhiata agli aggiornamenti sull'anestesia sul NYSORA App assistente anestesia. 

Ottieni l'accesso ad algoritmi di gestione passo dopo passo, alle ricerche più recenti e ad approfondimenti sottoposti a revisione paritaria, il tutto in un unico posto. Scarica l'app oggi stesso e scopri il futuro della formazione e del processo decisionale in ambito anestesiologico.