Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran, hanno rivoluzionato la terapia anticoagulante grazie alla loro efficacia, praticità e profilo di sicurezza rispetto al warfarin. Tuttavia, il loro utilizzo presenta sfide specifiche quando i pazienti si sottopongono a procedure chirurgiche o non chirurgiche. Si stima che circa il 20% dei pazienti in trattamento con DOAC si trovi ad affrontare questa situazione ogni anno.
Nel 2024, JAMA ha pubblicato una revisione autorevole che offre strategie standardizzate per la gestione dei DOAC in ambito perioperatorio, riducendo sia il sanguinamento che tromboembolia rischi.
Perché la gestione perioperatoria dei DOAC è importante
Gli interventi chirurgici nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante comportano due rischi principali:
- Sanguinamento eccessivo durante o dopo la procedura
- tromboembolia dall'interruzione prematura della terapia anticoagulante
I DOAC, grazie alla loro rapida insorgenza e sospensione, consentono flessibilità nella pianificazione perioperatoria. La loro breve emivita (8-14 ore) e la farmacocinetica prevedibile eliminano la necessità di un ponte di routine con eparina a basso peso molecolare (EBPM), semplificando l'assistenza perioperatoria.
Classificazione del rischio di sanguinamento correlato alla procedura
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Rischio minimo
Esempi:
- Pulizia dentale, estrazione di un singolo dente
- Biopsia cutanea, procedure dermatologiche minori
- Chirurgia della cataratta
Raccomandazione:
- I DOAC possono generalmente essere continuati
- Omettere la dose mattutina (per i regimi BID) o ritardare la dose serale (per i regimi QD)
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Rischio da basso a moderato
Esempi:
- Colonscopia (senza grande polipectomia)
- Colecistectomia laparoscopica
- Riparazione di ernia
Raccomandazione:
- Sospendere il DOAC 1 giorno prima dell'intervento chirurgico
- Riprendere il DOAC 24 ore dopo la procedura
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Alto rischio
Esempi:
- Intervento chirurgico ortopedico importante (sostituzione dell'anca/ginocchio)
- Resezione del cancro, chirurgia cardiaca
- Procedure che coinvolgono il cervello o la colonna vertebrale
Raccomandazione:
- Sospendere il DOAC 2 giorni prima dell'intervento chirurgico
- Riprendere la terapia con DOAC 48-72 ore dopo, a seconda del sanguinamento e dell'emostasi
Farmacologia e fattori di aggiustamento dei DOAC
- Apixaban, rivaroxaban, edoxaban: Inibitori del fattore Xa
- Dabigatran: Inibitore diretto della trombina (fattore IIa)
Clearance renale:
Dabigatran: ~80%
Edoxaban: ~50%
Apixaban: ~25%
Rivaroxaban: ~33%
Modifiche al dosaggio richieste in:
- CrCl < 50 mL/min
- Età ≥ 80 anni
- Peso corporeo ≤ 60 kg
- Modulatori concomitanti di P-gp o CYP3A4
Agenti di inversione:
- Dabigatran: idarucizumab
- Inibitori Xa: Andexanet alfa, concentrati di complesso protrombinico (PCC)
Gestione perioperatoria step-by-step
Interruzione preoperatoria del DOAC
- Identificare il DOAC e la funzione renale del paziente
- Valutare il rischio di sanguinamento procedurale
- Intervallo di interruzione del piano:
- Rischio minimo: Nessuna interruzione o salto di una dose
- Rischio basso-moderato: Sostenere DOAC 1 giorno prima
- Alto rischio: Sospendere la terapia con DOAC per 2 giorni prima (prolungarla in caso di funzionalità renale compromessa)
- Evitare il ponte con eparina a causa dell'aumentato rischio di sanguinamento
Ripresa postoperatoria del DOAC
- Confermare emostasi chirurgica
- Riprendi DOAC:
- 24h dopo una procedura a basso/moderato rischio
- 48-72 ore dopo una procedura ad alto rischio
- Se non è possibile riprendere la terapia farmacologica orale (ad esempio, intervento chirurgico all'intestino), utilizzare LMWH a dose profilattica finché non sarà sicuro
Regolazione della funzionalità renale: quando interrompere i DOAC
La funzione renale influenza significativamente l'eliminazione dei DOAC, soprattutto per dabigatran, che viene eliminato per via renale per circa l'80%. Utilizzare i seguenti aggiustamenti temporali in base alla clearance della creatinina (CrCl):
Nota speciale: anestesia neuroassiale e DOAC
Pazienti sottoposti a anestesia spinale o epidurale (procedure neuroassiali) richiedono un'interruzione prolungata del DOAC per ridurre il rischio raro ma grave di ematoma spinale e paralisi.
Conclusione
Con un'adeguata stratificazione del rischio e protocolli standardizzati, la gestione perioperatoria dei DOAC può essere sicura, efficiente e priva di test o interventi ponte non necessari. La chiave è un'assistenza personalizzata basata sul rischio emorragico, sulla funzionalità renale e sulla tempistica della procedura. L'implementazione di strategie basate sull'evidenza riduce al minimo il rischio per il paziente e migliora i risultati chirurgici.
Riferimento: Douketis JD, et al. Gestione perioperatoria dei pazienti che assumono anticoagulanti orali diretti: una revisione. JAMA. 2024; 332: 825-834.
Per saperne di più su questo argomento leggi Aggiornamenti sull'anestesia di NYSORA.
